Anda di halaman 1dari 17

LOGO RSUD

SOREANG

MORNING REPORT Anastasia Wibianto


Internsip RSUD Soreang
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
No. RM : 684360
Tgl Lahir : 08-01-2003 (16 th)
Alamat : Kp. Kebon Tunggul 3/4 Campaka Mulya
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl Masuk RS : 11-12-2019 (pkl. 16:27)
Tgl Pemeriksaan : 11-12-2019 (pkl. 16.35)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mules
Anamnesis Khusus :
Os merasa hamil 9 bulan datang ke IGD RSUD Soreang dengan rujukan dari
Puskesmas dengan keluhan mules sejak jam 6 pagi (10 jam SMRS).
Keluhan dirasakan hilang timbul disertai keluar nya lendir bercampur darah.
Keluhan baru pertama kali dirasakan dan tidak pernah meminum obat untuk keluhan
tersebut.
Os pernah didiagnosa adanya darah tinggi sekitar 2 bulan yang lalu dan rutin
kontrol ke bidan.
Os menyangkal memiliki riwayat penyakit darah tinggi sebelum hamil.
Os merasa pergerakan janin aktif.
ANAMNESIS
Os menyangkal adanya keluhan keluar air.
Os menyangkal adanya pusing berputar, telinga berdenging, nyeri ulu hati,
pandangan kabur dan riwayat pingsan atau kejang.
Os menyangkal memiliki riwayat penyakit kronis (TB paru, kencing manis,
jantung, alergi, alergi obat, hepatitis).
Os tidak pernah memakai alat kontrasepsi.
RIWAYAT PERSALINAN
Kehamilan Tahun Tempat Penolong Usia Cara BB Jenis Keadaan
Persalinan Kelamin

1 Hamil saat ini


RIWAYAT PERNIKAHAN
 Status : Menikah satu kali
 Usia saat menikah : Perempuan : 15 tahun
Laki-laki : 21 tahun
• Lama menikah : 5 bulan
HAID
HPHT : 15-03-2019
Menarche : 13 tahun
Lama : 6-7 hari
Banyaknya : Biasa
Dismenorrhea : (-)
Siklus : 28 hari
Teratur : Ya
Taksiran Lahir : 22-12-2019
PRENATAL CARE
Datang untuk kontrol kehamilan ke Bidan setiap bulan, satu kali ke Posyandu, dan
dua kali ke Puskesmas.
Os sudah vaksinasi TT di Puskesmas
TANDA TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 160/110 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
STATUS GENERALIS
Kepala : Konjungtiva Anemis : -/- Pulmo : VBS kiri = kanan,
Sklera ikterik : -/- Rhonki -/-, Wheezing -/-
Leher : Tiroid : Tidak ada kelainan Abdomen : Cembung lembut, NT (-)
KGB : Tidak ada kelainan  Hepar dan Lien : Sulit dinilai
Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler Ekremitas : Edema pretibial +/+,
Gallop (-), Murmur (-) Varises -/-
STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan luar
TFU : 34 cm
Leopold I : Lunak, bundar tidak melenting, kesan bokong
Leopold II : Puka
Leopold III : Keras, cembung, melenting, bisa digerakkan, kesan kepala
Leopold IV : Divergen
Letak Anak : memanjang, presentasi kepala, puka
His : Frekuensi 3-4 kali/10 menit, Lama 20-30 detik, Amplitudo 60 mmHg
DJJ : 138 x/menit, reguler
TBBA : 3410 gram
STATUS OBSTETRIK
Inspekulo : Pemeriksaan Dalam :
Tidak dilakukan Vulva : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fornises : Vagina : Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan Portio : Tebal lunak
Pembukaan : 3 cm
Ketuban :+
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge II
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (11/12/2019)
Darah rutin dan proteinuria
 Hemoglobin : 11.5 mg/dl (13.0 – 18.0)
 Hematokrit : 35% (40 – 52 %)
 Leukosit : 8.200 /mm3 (3.800-10.600)
 Trombosit : 336.000 /mm3 (150.000-440.000)
 Proteinuria : (++)
 HbSAg : Non-Reaktif (non-reaktif)
 VDRL : Negatif (negatif)
 TPHA : Negatif (negatif)
 Anti-HIV : Negatif (negatif)
NST
DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 Parturient Aterm Kala I Fase Laten dengan Preeklampsia Berat
RENCANA PENGELOLAAN
 Rawat konservatif
 Oksigen 4 lpm
 Metildopa (3x500mg) PO
 Nifedipin (3x10 mg) PO
 IVFD RL+ MgSO4 40%  20 gtt/menit
 Observasi KU, TTV, DJJ, Reflex /jam
 Observasi Kemajuan Persalinan