Ervin Budiawan

 Standard operating procedure (SOP)

 Standar Prosedur Operasional (SPO) *
 Prosedur tetap (Protap)
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan
 Petunjuk teknis
 Gambaran umum utk karyawan tentang
cara kerja yg dilakukan sbg pegangan bila
terjadi perubahan staff serta dpt digunakan
utk menilai efektivitas sistem

 Melalui penerapan prosedur secara

konsisten & dilakukan penilaian secara
berkesinambungan akan dpt dideteksi
kelemahan sistem apakah karena faktor
manusia atau perubahan dalam sistem
pelayanan
 Suatu perangkat instruksi/langkah yg
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin tertentu
 Memberikan langkah-2 yg benar & terbaik
berdasarkan konsensus bersama utk
melaksanakan berbagai kegiatan & fungsi
yan
 Membantu mengurangi kesalahan & yan sub
standar dng memberikan langkah-2 yg sdh
diuji & disetujui dlm melaksanakan berbagai
kegiatan
 Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif
dan aman, serta senantiasa
meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan pencapaian
standar profesi dan standar
pelayanan RS
 STRUKTUR DOKUMENTASI MUTU
• Kebijakan/pedoman
Quality manual • Tanggung jawab

• Penerapan
Quality Procedure tanggung jawab
• Hub antar unit

Work Instruksi
Instruction kerja

Form Catatan
mutu
1. Untuk menjaga konsistensi dan tingkat
penampilan kinerja atau kondisi tertentu
suatu kegiatan secara optimal
2. Sebagai acuan (check list) dalam
pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama
pekerja, supervisor, surveyor dsb
3. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan,
keraguan, duplikasi serta pemborosan
dalam proses pelaksanaan kegiatan
4. Merupakan salah satu cara dan parameter
dalam meningkatkan mutu pelayanan
5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga
dan sumber daya secara efisien dan efektif
6. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang
dan tanggung jawab dari petugas yang
terkait
7. Melindungi RS dan petugas bila terjadi suatu
kesalahan atau dugaan malpraktek dan
kesalahan administratif lainnya
8. Sebagai dokumen pelatihan bagi pelatih
1. Memenuhi persyaratan standar yan. RS
2. Mendokumentasi kebijakan & prosedur RS
3. Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
4. Duplikasi wewenang & tanggung jawab
tidak ada
5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu
6. Overlapping & underlapping wewenang
tidak ada
7. Bukti adanya manajemen mutu di RS
1. SOP memuat segala indikasi dan syarat yang harus
dipenuhi pada setiap upaya, dan tahapan yang
harus dilalui setiap kegiatan pelayanan
2. SOP memberikan arah kegiatan yang langsung atau
tidak langsung berhubungan dengan pasien
3. Gunakan bahasa sehari-hari, harus memudahkan
pemakaian (user friendly), mempunyai urutan, tidak
bermakna ganda
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi
serta perkembangan IPTEK profesi ybs, serta
kebijakan dan peraturan formal.
5. Harus selalu didokumentasikan.
 SOP Profesi
- Pelayanan Medik
- Pelayanan Keperawatan
- Profesi lain : radiologi, lab, rehab, dll

 SOP Pelayanan

 SOP Administrasi
1. SOP Profesi  SOP memuat proses kerja yg bersifat
keilmuan teknis tertentu utk Dx, Tx, tindakan, asuhan
profesi medis, keperawatan & profesi lainnya
* Pelayanan Medik
- utk menangani peny ttt (standar yanmed)
contoh : SOP perdarahan antepartum, SOP apendisitis
akut,dll
- utk Dx/Tx : SOP lumbal punksi, SOP pemberian obat
kejang demam,dll
* Pelayanan keperawatan  SOP persiapan pasien op,
* Pelayanan profesi lain : meliputi lab, radiologi, rehab
medis, farmasi dsb  SOP pem. teknis lab
2. SOP Pelayanan :
memuat proses kerja yg bersifat
manajerial/administratif dlm yanmed,
keperawatan & penunjang medik yg
berhubungan dng pelayanan
langsung kepada pasien
Contoh : SOP dokter jaga ruangan,
SOP konsultasi medis, SOP rujukan
kelaur RS
3. SOP Administrasi :
mengatur tata cara kegiatan dalam
organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja & kegiatan-2; umumnya kegiatan non
medis
Contoh :
SOP pendaftaran pasien, SOP petunjuk teknis
penyelenggaraan RM, SOP perencanaan
program/proyek/kegiatan, SOP keuangan
(billing sysstem, akutansi,dll)
 Ketua tim akreditasi RS  orang yg
berwenang utk mengelola SOP

 Tim akreditasi disarankan mempunyai

seluruh SOP RS

 Buat tata cara penyusunan, penomoran,

distribusi, penarikan, penyimpanan &
evaluasi & revisi SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
 Siapa yang menulis
 Bagaimana SOP akan direncanakan &
dikembangkan
 Bagaimana prosedur dapat dikenali
 Bagaimana memperkenalkan prosedur
kepada personil
 Bagaimana pengendaliannya (nomor,
revisi, distribusi)
 Identifikasi kebutuhan  apakah yg digunakan
saat ini ada, apakah masih efektif
 SOP harus ditulis oleh mereka yg melakukan
pekerjaan bersama dng pejabat yg memiliki
tanggung jawab utama
 Komitmen terhadap SOP hanya diperoleh dng
adanya keterlibatan dlm penyusunan SOP
 Mencatat proses itu sendiri & orang lain disuruh
memberi tanggapan
 Prosedur harus jelas ringkas & dpt dilaksanakan
 Merupakan flow chart dari suatu kegiatan
1. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,
dengan masukan dari Unit Kerja ybs
2. Identifikasi kebutuhan SOP
3. Sebagian SOP-SOP memerlukan uji coba
4. Sumber materi SOP dapat diperoleh dari
Pertemuan Ilmiah, Pertemuan Manajemen,
Studi banding ke RS lain, literatur
5. Sosialisasi-kan SOP
 Format SOP  menggunakan format dari
KARS
 Siapa yang menyusun ?
 Tetapkan siapa yang akan menandatangani
dokumen, bila yg menandatangani bukan
Direktur agar dibuatkan SK pelimpahan tugas
 Tetapkan siapa yang akan mengecek
dokumen mutu sebelum di tandatangani
pimpinan  utk menghindari tumpang tindih
dokumen antar unit kerja
• Jangan menggunakan kalimat majemuk

• Kenali dg jelas siapa melakukan apa,

dimana, kapan & mengapa

• Harus menggunakan bahasa yang dikenal

pemakai

• Merupakan flow charting dari proses

kegiatan
Untuk memperoleh pengertian yg jelas
bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dng membuat flow chart dari kegiatan yg
dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yg menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses
Contoh : Pembelian bahan utk
digunakan di rumah sakit
Pemilihan pemasok

Mengkomunikasikan
persyaratan

Penerimaan Barang

Periksa Barang

Menempatkan di Gudang
 Ada staf yg mampu & mau  aspek
pekerjaan & aspek psikologis
 Ada target waktu  target & jadwal agar
disusun & disepakati
 Ada komitmen pimpinan  dukungan
fasilitas & sumber daya lainnya
 Ada anggaran
 Ada pemantauan & pelaporan evaluasi
kemajuan penyusunan dokumen
 Semua SOP harus diberi nomor, tetapkan siapa
yang melakukan penomoran  susun tata cara
penomoran

 Tata cara penomoran tergantung pola pendekatan

yang digunakan dalam menyusun SOP  bisa
mengikuti tata persuratan RS atau dengan nomor
digit

 Judul & nomor SOP agar dibuatkan indeks

 Indeks dibuat sentral  buat katalog SOP

 Yg dimaksud dng distribusi adalah keg. atau
usaha menyampaikan SOP kepada seluruh
karyawan atau staf yg memerlukan SOP tsb
sbg panduan utk melaksanakan pekerjaan
 Tetapkan penanggung jawab pendistribusian
dokumen  sentralisasi atau desentralisasi
 Jenis SOP yg didistribusikan
* SOP hanya utk unit kerja tertentu
* SOP utk seluruh unit kerja
 SOP yang di lapangan adalah yg berlaku,
SOP lama tidak boleh ada di unit kerja lagi
tetapi harus disimpan di sekretarist Tim
akreditasi/Tata usaha

 Pendistribusian memakai buku ekspedisi

atau dng formulir tanda terima
 Yg dimaksud dng penyimpanan disini adalah bgmn
SOP tersebut disimpan
 Tim akreditasi/Tata usaha RS wajib mempunyai copy
dari seluruh SOP yang ada di RS  perlu ada SOP
penyimpanan
 Unit kerja hanya menyimpan SOP yg sah sesuai jenis
kegiatan yg saat ini dilakukan  SOP yg sdh tdk
dipakai dikembalikan ke Tim akreditasi/Tata Usaha
utk disimpan sebagai arsip dng batas waktu yg
ditentukan
 Tetapkan siapa penanggung jawab
penyimpanan  Tim akreditasi atau tata
usaha
 Lama penyimpanan SOP yang sudah tidak
berlaku
 Penyimpanan di unit kerja  diletakkan
ditempat yg mudah dilihat, diambil & dibaca
oleh pelaksana
 Tujuan : membudayakan internal audit
 Evaluasi dilaksanakan
- berkala, maksimal 3 th sekali
- sesuai kebutuhan  misal karena ada kesulitan
dalam melaksanakan SOP tersebut
 Tetapkan pelaksana evaluasi  bisa oleh Tim
Akreditasi
 Buat protap tata cara evaluasi SOP
 Kembangkan format/check list evaluasi
 Hasil evaluasi  perbaikan/revisi atau
pembaharuan SOP
 Yg dimaksud dng revisi adalah keg. atau usaha utk
memperbaiki suatu SOP, yg perlu diperbaiki isinya
baik sebagian maupun seluruh isi SOP
 Revisi perlu dilakukan bila :
* prosedur kerja/urutan kerja tdk sesuai
lagi dng keadaan yg ada
* adanya perkembangan ilmu & teknologi
* adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru
 Pergantian direktur SOP tidak perlu direvisi
 Sesuai dengan lampiran SE dari Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik YM.
00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal
bentuk SOP

 Mulai diberlakukan Januari 2002

 Format ini dapat diberi tambahan (judul)

materi sesuai dng ketentuan yg berlaku di RS
ybs, kebutuhan RS, & atau standar profesi
terkait
 JUDUL SOP
RUMAH
SAKIT
No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP
Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
 Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp. Logo)
 Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal,
Persiapan pasien operasi,dsb
 No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran
yg berlaku di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada
keseragaman
 No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan
huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi
huruf B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk
dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi
pertama diberi angka 01, dst
 Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga
total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman 
halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst
 Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah)
yg digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap,
Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsb
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal
terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya
SOP tersebut
 Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan
nama jelas
 Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat
hanya memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen,
No revisi & halaman
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi
tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……………..”
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau
bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis
besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait
dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb.
Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar
bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg
“dipayungi”
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg
menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyele-
saikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang.
Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu- lir/fasilitas
yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara
lengkap unsur-2 yg menyang-kut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when,
how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur
terkait dalam proses kerja tsb
Tulislah yang anda kerjakan
dan
kerjakan yang anda tulis
Buktikan !

Write what you do and

Do what you write
Prove it !