IDENTITAS

No RM 00-10-48-40
Nama Tn. Z. A
Jenis Kelamin Laki-laki
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS 14, januari 2020
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4
hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Keluhan yang dirasakan terus-menerus
tanpa disertai menggigil. Sebelumnnya pasien
mengatakan tertusuk jarum pentul pada saat
kebanjiran. Pasien juga mengeluh nyeri pada
kedua betis saat ditekan dan nyeri pada perut pada
bagian kanan atas. Pasien merasa badannya terasa
kaku dan matanya kuning.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien memiliki riwayat Hipertensi terkontrol
dengan amlodipin 5mg
 PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
‐ GCS : E4M6V5
‐ Tekanan Darah : 120/80 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 94x/menit
‐ Frekuensi Napas : 24x/ menit
‐ Suhu : 38,7 oC
‐ SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
‐ Konjungtiva anemis (-/-) membesar ka-ki
‐ Sklera ikterik (-/-) – Retroauricular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya langsung membesar ka-ki
+/+ – Submandibular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya tidak membesar ka-ki
langsung +/+
– Submental : tidak tampak
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, membesar ka-ki
diameter 3 mm/ 3 mm
– Regio coli anterior – posterior :
tidak tampak membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak tampak
membesar ka-ki
 THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax depan dan
belakang simetris, tidak tampak deviasi trakea,
tidak tampak pelebaran sela iga pada
saat bernapas
‐ Palpasi : Vocal fremitus simetris ka-ki
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri (sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler kanan –
kiri, Wheezing (-/-) Ronki (-/-)
 JANTUNG
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
‐ Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4/5 linea
parasternalis dextra, Batas jantung kiri ICS 4/5 linea
midclavicularis sinistra
‐ Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, Murmur (-)
Gallop (-)
ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 4x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+) di regio
lumbalis dextra dan iliaca dextra
‐ Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di regio
lumbalis dextra dan iliaca dextra,
defence muscular (-)

EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema (-/-) I (-/-)
HASIL LABORATORIUM IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
AGD dan Elektrolit
AGD
pH Darah 7.366 7.350 – 7.450
PCO2 26.1 mmHg 36 – 45 mmHg
PO2 83.5 mmHg 70-99 mmHg
Saturasi O2 97% -
Base Excess - 7.8 mmol/L (-2.5) – 2.5 mmol/L
HCO3 15.1 mmol/L 21 – 25 mmol/L
TCO2 15.9 mmol/L 21 – 27 mmol/L
Konsentrasi O2 20.4 % -
 HASIL LABORATORIUM IGD

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 4.6 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 96 mmol/L 99-111
 HASIL LABORATORIUM DARI LUAR
IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 14,5 g/ dl 13.2-17.8
Hematokrit 44 % 40-52
Leukosit 20.600 / uL 5.000 – 10.000
Trombosit 23.000 / uL 150.000 - 400.000
Eritrosit 4,8 juta/ uL 4,2-5,4
Imunoserologi
NS1 Negative % 0-1
IgM Dengue Negative % 2-4
IgG Dengue Negative % 50-70
 HASIL LABORATORIUM DARI LUAR
IGD (14/01/2020)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCU
SGOT 35 u/L < 40
SPGT 45 u/L < 38
Creatinin 7,76 mg/dL 0,6 – 1,4
 HASIL LABORATORIUM DARI LUAR
IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Darah / Darah samar Positif 1 mmol/L Negatif
Protein Urin Positif 3 Negatif
Leukosit Urin Positif 2 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negative Negatif
Bilirubin Urin Negative Negatif
pH Urin 6,0 5,0 – 8,0
 HASIL LABORATORIUM DARI LUAR
IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa – Sedimen
Leukosit sedimen 30 - 35 /lpb 1–5
Eritrosit Sedimen 12 - 14 /lpb 0–2
Silinder (+) Granula /lpk Negatif
Epitel Positif 1 Positif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif 2 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Foto Thoraks
ASSESSMENT
• Weill Disease
• Acute Kidney Injury
 Planning
• IVFD Nacl 0,9% / 24 jam
• Diet lunak tidak merangsang
Th/

1. Ceftriaxone 10 mg IV

2. Paracetamol 3x500 mg (PO)

4. Bicnat 500mg 3x1 (PO)

5. Doxycycline 100mg 2x1 (PO)

6. Omeprazole 20mg 2x1 (PO)

 PROGNOSIS
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan
ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun, dan pada
usia lanjut mencapai 30-40%.