LAPORAN JAGA

Disusun Oleh :
Kelompok 1

DEPARTEMEN KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 09 DESEMBER 2019 – 22 FEBRUARI 2020
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Nama Kelompok
Michael Alexander 1765050004
Patricia Yasintha Warwuru 1765050222
Nadya charisma Amira 1865050005
Sri Yolanda Thalia 1865050055
Yustina Simbolon 1965050081
Estri Orno 1965050138
Inggit Puri Thalia 1965050151
Hikma Prajawati 1765050094
Gea Anugrah Adinda 1765050356
 IDENTITAS
No RM 00-10-48-40
Nama Tn. Z. A
Jenis Kelamin Laki-laki
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS 14 Januari 2020
 KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan demam
sejak 4 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Keluhan yang dirasakan terus-menerus tanpa
disertai menggigil. Sebelumnnya pasien mengatakan
tertusuk jarum pentul pada saat kebanjiran. Pasien
juga mengeluh nyeri pada kedua betis saat ditekan dan
nyeri pada perut pada bagian kanan atas. Pasien
merasa badannya terasa kaku dan matanya kuning.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat Hipertensi terkontrol dengan
amlodipin 5mg
 PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
‐ GCS : E4M6V5
‐ Tekanan Darah : 120/80 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 94x/menit
‐ Frekuensi Napas : 24x/ menit
‐ Suhu : 38,7 oC
‐ SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
membesar ka-ki
‐ Konjungtiva anemis (-/-)
– Retroauricular : tidak tampak
‐ Sklera ikterik (+/+) membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya langsung – Submandibular : tidak tampak
+/+ membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya tidak – Submental : tidak tampak
langsung +/+ membesar ka-ki
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, – Regio coli anterior – posterior :
diameter 3 mm/ 3 mm tidak tampak membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak tampak
membesar ka-ki
 THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax depan dan
belakang simetris, tidak tampak deviasi trakea, tidak tampak
pelebaran sela iga pada saat bernapas
‐ Palpasi : Vocal fremitus simetris ka-ki
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri (sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler kanan –
kiri, Wheezing (-/-) Ronki (-/-)
 JANTUNG
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
‐ Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4/5 linea parasternalis
dextra, Batas jantung kiri ICS 4/5 linea midclavicularis
sinistra
‐ Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, Murmur (-)
Gallop (-)
 ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 4x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+) di regio
lumbalis dextra dan iliaca dextra
‐ Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di regio
lumbalis dextra dan iliaca dextra,
defence muscular (-)
 EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema (-/-) I (-/-)
‐ Nyeri tekan pada M. Gastrocnemeus (+/+)
HASIL LABORATORIUM IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
AGD dan Elektrolit
AGD
pH Darah 7.366 7.350 – 7.450
PCO2 26.1 mmHg 36 – 45 mmHg
PO2 83.5 mmHg 70-99 mmHg
Saturasi O2 97% -
Base Excess - 7.8 mmol/L (-2.5) – 2.5 mmol/L
HCO3 15.1 mmol/L 21 – 25 mmol/L
TCO2 15.9 mmol/L 21 – 27 mmol/L
Konsentrasi O2 20.4 % -
 HASIL LABORATORIUM IGD

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 4.6 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 96 mmol/L 99-111
 HASIL LABORATORIUM DARI
LUAR IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 14,5 g/ dl 13.2-17.8
Hematokrit 44 % 40-52
Leukosit 20.600 / uL 5.000 – 10.000
Trombosit 23.000 / uL 150.000 - 400.000
Eritrosit 4,8 juta/ uL 4,2-5,4
Imunoserologi
NS1 Negative % 0-1
IgM Dengue Negative % 2-4
IgG Dengue Negative % 50-70
 HASIL LABORATORIUM DARI
LUAR IGD (14/01/2020)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCU
SGOT 35 u/L < 40
SPGT 45 u/L < 38
Creatinin 7,76 mg/dL 0,6 – 1,4
 HASIL LABORATORIUM DARI
LUAR IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Darah / Darah samar Positif 1 mmol/L Negatif
Protein Urin Positif 3 Negatif
Leukosit Urin Positif 2 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negative Negatif
Bilirubin Urin Negative Negatif
pH Urin 6,0 5,0 – 8,0
 HASIL LABORATORIUM DARI
LUAR IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa – Sedimen
Leukosit sedimen 30 - 35 /lpb 1–5
Eritrosit Sedimen 12 - 14 /lpb 0–2
Silinder (+) Granula /lpk Negatif
Epitel Positif 1 Positif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif 2 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Foto Thoraks
FAINE’S CRITERIA
 ASSESSMENT
• Weill Disease
• Acute Kidney Injury
 PLANNING
• IVFD Nacl 0,9% / 24 jam
• Diet lunak tidak merangsang
Terapi:

1. Ceftriaxone 10 mg IV

2. Paracetamol 3x500 mg (PO)

4. Bicnat 500mg 3x1 (PO)

5. Doxycycline 100mg 2x1 (PO)

6. Omeprazole 20mg 2x1 (PO)

 PROGNOSIS
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus
dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah
30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.