LAPORAN JAGA

Oleh:
Tim Jaga Dokter Muda
Minggu, 24 November 2019
Nurrohmat, Azka, Chumaidah, Haidar

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 Identitas
Nama : By. DEK

Usia : 7 Bulan

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jebres, Surakarta

No. RM : 0145xxxx

Tanggal Periksa : 24 November 2019

BB : 7,5 kg TB: 65 cm
 Pediatric Assessment Triangle
Appearance: Breathing:
Tonus (+) NCH (-)
Interactiveness (-) Retraksi (-)
Consolability (-) Posisi tubuh abnormal (-)
Look (+) Suara nafas tambahan RBH
Speech (-), Cry (-) (-)

Circulation:
Pucat (-), Sianosis (+),
mottled (-)

Kesan: Sedang Kejang

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien demam mendadak, tinggi, terus
menerus, tidak berkurang dengan
paracetamol drop 0,8 ml/4 jam
(10,6mg/kgBB), muntah 2x/hari isi susu yang
diminum, lender (-), darah (-), BAB cair (-),
batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAK cair, lendir
(+), darah (kemerahan +) 1x, setelah itu BAK
jernih. Pasien diperiksakan ke dokter,
mendapat paracetamol, demam tidak turun,
pasien masih aktif bermain
Riwayat Penyakit Sekarang

• 10 menit SMRS pasien kejang, kejang

seluruh tubuh, kedua mata melirik ke atas,
tangan dan kaki kebiruan, mulut tidak
kebiruan, demam dengan suhu 39,4C, batuk
(+), pilek (-), muntah (-), sesak (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan
 • Pasien kejang, tangan dan kaki tampak kebiruan,
kedua mata melirik ke atas , demam (+), batuk (-),
pilek (-), muntah (-), sesak (-), BAB dan BAK tidak
Saat di ada keluhan, setelah potong kejang dengan
IGD Diazepam supp (0,5-0,75mg/kgBB=3,75-5.625mg)
5 mg, kejang berhenti, pasien menangis kuat,
demam (+), kebiruan (-), sesak (-), batuk (-), pilek
(-), muntah (-), gerak aktif
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Kejang Demam : (-)
• Riwayat Kejang Tanpa Demam : (-)
• Riwayat asma : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

•Riwayat keluhan serupa dalam keluarga : (-)
•Riwayat asma : (-)
Riwayat Kehamilan

• Status ibu G1P1A0, hamil kurang bulan 26 minggu, karena KPD

• Selama hamil rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe dan asam folat.
• Kesan : kehamilan preterm

Riwayat Kelahiran

• Pasien lahir spontan dari ibu usia 24 thn di RS Dr Moewardi, kurang bulan, 26 mg,
berat lahir 1100 gram, pasien dirawat di HCU neonatus selama 35 hari dengan berat
1850 gram.
• Kesan: preterm, BBLSR

Riwayat Sosial Ekonomi

• Orang tua pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu rumah tangga
• Pasien berobat menggunakan BPJS
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup.
 Riwayat Imunisasi

• 0 bulan : Hep B,
• 1 bulan : Polio, BCG
• 2 bulan : hep B, polio, DPT, HiB
• 3 bulan : Hep B, polio, DPT, HiB
• 4 bulan : HepB, polio, DPT, HiB, IPV
• Kesan : Imunisasi lengkap menurut Kemenkes 2017
Tabel BB/u
Tabel TB/U
Tabel BB/TB
o 0 SD < BB / U < +2 SD
• Kesan: normoweight
o +2 SD < TB/U < +3 SD
• Kesan: normoheight
o 1 SD < BB/TB < 0 SD
• Kesan: gizi baik
 Pertumbuhan : BB 7,5 kg PB: 65 cm
 Pasien bias tengkurap, mengangkat kepala dan mengoceh
 Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai baik usia
 Pasien saat ini mengkonsumsi susu formula, sejak umur 1
bulan, sebanyak 100 mL x 8, dan mulai mengkonsumsi MP
ASI berupa MP ASI instan 1 kali sehari
 Kesan nutrisi normal
Pohon Keluarga
I

II

20 th 24 th

III
By. DEK
(7 bulan, 7,5kg)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : - mmHg
• Suhu : 39,2o C per aksiler
• Laju Nadi : 114x/menit
• Laju Napas : 30x/menit,
• Saturasi Oksigen : 99%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : LK 42 cm (normocephal)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), cekung (-/-), air mata
(+/+)
• Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), sekret (+/+)
• Mulut : Mukosa basah (+), Bibir Sianosis (-)
• Leher : Tidak ada perbesaran KGB
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : Simetris, retraksi (-/-)
• Cor : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
•Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), Suara nafas tambahan (-/-)
•Abdomen :
• Inspeksi : Dinding perut = Dinding dada
• Auskultasi : BU (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Hepar / Lien tidak teraba membesar, turgor abdomen
kembali cepat
• Extremitas : Akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik, ADP kuat
• Genital : phimosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
 Daftar Masalah
Anak laki-laki 7 bulan 7,5 kg dengan :
1. Kejang
2. Demam
3. BAK merah, lendir (+)
4. Phimosis
Diagnosis Banding
• Kejang Demam Simplek dd meningitis
• Tersangka ISK
• Phimosis
• Gizi baik
Diagnosis Kerja
• Kejang Demam Sederhana
• Tersangka ISK
• Phimosis
• Gizi baik
PENATALAKSANAAN
 Terapi
1. Rawat bangsal neurologi anak
2. Oksigen nasal 1 lpm
3. Diet susu 100 ml x 8
4. Cairan : Infus D ¼ NS 31 ml/jam (maintenance)
5. Obat :
– Inj Paracetamol (15mg/kg/6 jam) 110mg/ 6 jam IV
– Diazepam oral (0,3 mg/kg/12 jam) 2,5 mg / 12 jam (selama 48 jam)
 Plan
1. Pemeriksaan darah rutin, GDS, elektrolit
2. Pemeriksaan urin
3. Usul lumbal pungsi
4. Potong kejang Inj. Diazepam (0,2 mg/kg) 1,5 mg IV bolus
pelan
TERIMA KASIH