MORNING REPORT BULAN

JANUARI 2020
MULTIPLE FRAKTUR
CKR

Utama Hadiputra Surbakti

 IDENTITAS
Nama : An. A
Tempat/Tanggal Lahir : Boyan Tanjung/01 Juli 1995
Usia : 24 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Tempat Tinggal : Dusun Keliat, Boyan Tanjung
• Pasien baru masuk IGD RSU Achmad Diponegoro Putussibau dengan keluhan
utama nyeri pada seluruh regio wajah setelah kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum
masuk rumah sakit.
 PRIMARY SURVEY DI IGD RSUD ADP (4 JANUARI 2020)
A (airway)
 Airway clear.
 Snoring (-), Gargling (-), Crowing (-)
B (breathing)
Leher
 IJVP tidak meningkat, tidak ada deviasi trakea, tidak ada jejas

Thoraks
 Inspeksi
Nafas spontan, pergerakan thoraks kiri dan kanan simetris, tidak ada ketinggalan bernapas, tidak
ada retraksi, tidak ada jejas
 Palpasi
Stem fremitus paru kiri=kanan, tidak dijumpai krepitasi, tidak dijumpai nyeri tekan
 Perkusi
Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi
Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan (-), RR: 24 kali per menit, SaO2 = 99%
 C (circulation)
 Tekanan Darah : 128/63 mmHg
 Frekuensi Nadi : 85 kali per menit, regular; t/v: kuat/cukup; sianosis (-)
 Akral hangat, merah, kering.
 CRT < 2 detik
 IV line terpasang

D (disability)
 AVPU : Alert
 Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Pupil isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)

E (exposure)
 Suhu aksila : 37 ̊C
 Hematom a.r Orbitalis Dekstra, Vulnus Laceratum a.r Labium Oris, Vulnus
Laceratum a.r Nasal, Vulnus Laceratum a.r Mentalis
 SECONDARY SURVEY
DILAKUKAN PADA TANGGAL 4 JANUARI 2020 PUKUL 20.00
 KELUHAN UTAMA DAN KELUHAN
TAMBAHAN
• ANAMNESIS:
• Keluhan utama:
• Nyeri pada seluruh regio wajah setelah kecelakaan lalu lintas
• Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Achmad Diponegoro
Putussibau pada pukul 19.45 WIB dengan keluhan nyeri pada seluruh regio wajah
setelah kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus.
Dijumpai mata kanan dan pipi kanan pasien bengkak. Dijumpai luka robek pada
daerah hidung, bibir bawah, dagu. Keluar darah dari hidung dijumpai. Tidak
dijumpai keluar darah dari mulut dan telinga. Nyeri kepala dijumpai. Dijumpai nyeri
pada lengan bawah kanan dan kiri. Nyeri tidak menjalar, bertambah nyeri ketika
digerakkan dan berkurang jika lengan diistirahatkan. Riwayat pingsan tidak ada.
Riwayat muntah tidak ada. Riwayat nyeri perut tidak ada. Keluhan ini timbul sesaat
setelah pasien mengalami kecelakaan, dimana pasien mengendarai sepeda motor
dengan kecepatan tinggi menabrak mobil dari depan, dengan wajah pasien
membentur kaca depan mobil, kemudian pasien terjatuh ke aspal. Pada saat jatuh
badan dan kepala pasien mebentur aspal. Saat jatuh pasien menggunakan helm.
Riwayat

Allergies : Tidak dijumpai

Medications : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obaan
atau alkohol
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 1 jam sebelum kecelakaan
Event : Kecelakaan motor dengan mobil tabrakan dari
depan
 ANAMNESA TAMBAHAN
• Riwayat penyakit sebelumnya: asma, hipertensi, DM, penyakit jantung dan ginjal
tidak ada.
• Riwayat trauma : tidak ada
• Riwayat operasi: tidak ada
 SCONDARY SURVEY DI RSUD ADP
• Status Generalisata
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4M6V5 = 15

• Tanda-tanda vital
• Nadi : 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup.
• RR : 22 kali/menit.
• TD : 125/70 mmHg.
• Suhu : 37°C
• SaO2 : 99%
Pemeriksaan Kepala
• Kepala dan Leher
• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
• Wajah
• Regio periorbita
• Inspeksi :terdapat hematom pada periorbita dekstra, tidak terdapat
laserasi pada periorbita, tidak terdapat diplopia, tidak terdapat
perdarahan subkonjungtiva pada okular, dan tidak
terdapat konjungtiva anemis.
• Palpasi : terdapat nyeri tekan pada rima superior, lateral, dan inferior
orbita dekstra, tidak ditemukan krepitasi pada rima lateral dan
inferior orbita dekstra dan sinistra, tidak ditemukan
diskontinuitas pada rima lateral dan inferior orbita sinistra.
• Regio nasal
• Inspeksi : terdapat rhinorrea, terdapat edema, terdapat laserasi ukuran 3x1cm,
tidak terdapat hematom, tidak terdapat malformasi.
• Palpasi :terdapat nyeri tekan pada nasal, tidak terdapat krepitasi dan
diskontinuitas.
• Regio zigoma
• Inspeksi :terdapat edema pada regio kompleks zigoma dekstra, asimetris
kanan dan kiri, tidak terdapat laserasi, tidak terdapat hematom.
• Palpasi :terdapat nyeri tekan, terdapat diskontinuitas dan krepitasi,
• Regio maksila
• Inspeksi : terdapat edema pada regio maksilaris dekstra, terdapat gigi yang
hilang, terdapat maloklusi objektif dan subjektif, tidak terdapat
hematom, tidak terdapat laserasi, tidak terdapat laserasi mukosa
intraoral, tidak terdapat stepping,
• Palpasi :terdapat nyeri tekan pada regio maksilaris, terdapat diskontinuitas dan
krepitasi
• Regio mandibula
• Inspeksi : terdapat edema pada mandibula dekstra, terdapat luka robek pada
regio labia oralis inferior ukuran 2x1 cm, terdapat luka robek pada
regio mentalis ukuran 3x1 cm, tidak terdapat hematom dan
malformasi.
• Palpasi :terdapat nyeri tekan, krepitasi, dan diskontinuitas pada margo inferior
mandibula dextra et sinistra. terdapat nyeri ataupun deformitas pada
temporomandibula joint (TMJ) saat pasien membuka dan menutup
mulut.

• Leher :kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ditemukan adanya

pembesaran glandula tiroid maupun glandula parotis dan
submandibula.
• Thorax
• Paru
• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada saat bernafas simetris
• Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
•
• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS 2 jari medial
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : perut tampak datar simetris kanan dan kiri, tidak ditemukan parut.
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak ada teraba massa.
• Perkusi : timpani, namun pekak pada hepar
• Ekstremitas
• Regio Antebrachii Dekstra
• Look : Edem pada antebrachii dekstra, terdapat deformitas dan
angulasi ke arah distal pada sepertiga tengah antebrachii
dekstra.
• Feel : terdapat nyeri tekan, terdapat krepitasi pada bagian distal
antebrachii dekstra, terdapat pulsasi arteri radialis, suhu rabaan
hangat, terdapat dislokasi radioulnar joint, CRT<2detik, sensorik
normal
• Move : terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif.

• Regio Antebrachii Sinistra

• Look : Edem pada antebrachii sinistra, terdapat deformitas dan
angulasi ke arah distal pada sepertiga tengah antebrachii
sinistra.
• Feel : terdapat nyeri tekan, terdapat krepitasi pada bagian distal
antebrachii sinistra, terdapat pulsasi arteri radialis, suhu rabaan
hangat, terdapat dislokasi radioulnar joint, CRT<2detik, sensorik
normal
• Move : terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Os cranium intak
• Soft tissue swelling(+)
• Regio maksilofasial dekstra sulit dinilai
• Maloklusi
• Densitas tulang normal
• Dijumpai fraktur linier os radius
1/3 distal dekstra
• Dislokasi radius ulnar joint
• Densitas tulang normal
• Dijumpai fraktur linier os radius 1/3 distal
sinistra
• Dislokasi radius ulnar joint
DIAGNOSIS KERJA
• Fraktur tertutup zigoma dekstra
• Fraktur tertutup maksila dekstra
• Fraktur tertutup mandibula dekstra
• Fraktur tertutup os radius 1/3 distal dekstra dengan dislokasi
radius ulna joint
• Fraktur tertutup os radius 1/3 distal sinistra dengan dislokasi
radius ulna joint
• CKR (GCS 15)
• Multiple Vulnus Laceratum a.r: Labium Oris inferior, Nasal,
Mentalis.
Penatalaksanaan di IGD RSUD ADP
• Bed Rest + Head Up 30
• O2 3-4 lpm
• Jahit luka
• Reposisi tertutup + spalk lengan bawah kanan
• Reposisi tertutup + spalk lengan bawah kiri
• Pasang Barton Sling
• IVFD RL 20gtt/i
• Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
• Inj. Meronidazole 500 mg/8 jam
• Inj.Ketorolac 30 mg/8 jam
• Inj. Lansoprazole 30 mg/8 jam
• Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
• Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
• Pro Operasi

• R/ Cek Lab:DL, Gds, Goldar, Ur, Cr, Foto Ro. Cranial/Schedel AP/Lat, Foto Ro. antebrachii Dekstra dan
Sinistra AP/Lat,