LAPORAN JAGA ICCU

Minggu, 22 Oktober 2018

Pukul 15.00 WIB s.d 07.00 WIB

Oleh:
Akbar Muhammad Ramadhan
Dini Tania Tahta Sari

Pembimbing
dr. Jusuf Endang, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 Pasien ICCU
No Nama Usia Diagnosis
1 Ny. KS 80 Tahun UAP
2 Tn. ZA 55 Tahun CHF
3 Ny. ML 45 Tahun NSTEMI, CAD
4 Tn. ML 56 Tahun CAD, CHF
5 Tn. DD 40 Tahun CAD, RVD, APS
6 Ny. MU 46 Tahun UAP, CHF
7 Ny. HJ 69 tahun NSTEMI, CHF, CAA
8. Tn. MN 63 Tahun STEMI, UAP
9 Ny. RO 63 Tahun CAD, CHF
10 Tn. AM 72 Tahun APS, CHF, CAD
11 Tn. SF 65 Tahun Junctional Bradikardi
12 Ny. NN 32 Tahun CAD, CKD, CHF
13 Tn. IZ 62 Tahun CHF, HHD, VES
14 Tn. MT 57 Tahun NSTEMI
15 Tn. SM 57 tahun CAD, NSTEMI
 Pasien Laporan jaga ICCU

No Nama Usia Diagnosis

1 Ny. KS 80 Tahun UAP
2 Tn. ZA 55 Tahun CHF
Kasus 1
 ANAMNESIS

• Nama : Ny.K
• Umur : 80 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Perumdam RT 05 RW 02 Kelurahan
Kandang Mas Kota Bengkulu
• Masuk ICCU : 22 Oktober 2018 pukul 14.20 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada yang semakin hebat sejak 5
jam SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Nyeri dada sejak 5 jam SMRS.

• Nyeri dada timbul tiba-tiba pada saat pasien sedang
istirahat, tidak dipengaruhi aktivitas
• Nyeri dada tidak membaik dengan perubahan posisi
• Nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam
• Nyeri dirasakan menjalar ke daerah epigastrium dan
bahu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Skala nyeri 7

• Nyeri dirasakan terus menerus dan berlangsung

lebih kurang 20 menit

• Keluhan sesak nafas (-), Batuk pada malam hari (-),

sesak pada malam hari (-)

• Keluhan mual-muntah (-)

• Keluhan BAB dan BAK (-)

 Faktor Resiko
• 1. Riwayat hipertensi (+)
• 2. Riwayat Diabetes Melitus (+)
• 3. Riwayat kolestrol tinggi (-)
• 4. Riwayat merokok (-)
• 5. Riwayat Penyakit Jantung Keluarga (-)
• 6. Menopause (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 92 x/menit (reguler, isi dan tegangan
cukup
P : 20 x/menit (reguler, abdomino-torakal)
T : 36,4 oC
SpO2 : 100%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering (-) , pucat (-), stomatitis (-
), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal

P Sonor semua lapang paru

A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas jantung

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-), HR=83 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I Datar (-), simetris (-), cembung (+)

P Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

P Timpani, Shifting dullness (+) undulasi (+)

A BU (+)

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

inferior

Genitalia Dbn
EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• Laju : 93 x/menit
• Reguler
• Aksis : normoaksis
• Morfologi gelombang P : normal (0.08 detik)
• Interval PR : 4 mm (0,16 detik)
• Kompleks QRS : 0.06 detik
• Segmen ST : segmen ST depresi 1mm di V5 V6
• Interval QT : 0,2 detik (normal)
• Gelombang T : Normal
• Gelombang U : Tidak ada
• Kesan : Iskemik
 ASSESMENT
Diagnosis kerja :
• Unstable Angina Pectoris

DD:
• CHF
 TERAPI
Non Farmakologi:
• Tirah baring

Farmakologi:
• Inj Diviti 1 x 25 mg
• Inj Ranitidin 2x1 amp
• Inj Lasix 1x1 amp
• Inj Ondancentron 3x1 amp
• ISDN tab 3x5 mg
• Spironolakton tab 1x 25 mg
• Atrovastatin tab 1 x 20 mg
• Candesartan tab 1x 8 mg
• Digoxin 1 x1 tab
• Loading dose Brilinta 2 x 90 mg
• Loading dose Aspilet 2x 80 mg
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 75 mg/dl 70-120 mg/dl
Ureum 87 mg/dl 20-40 mg/dl
Creatinin 2.7 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl
HT 34 % 37-47 %
HB 11.7 gr/dl 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 4.900 mm3 4000-10000/mm3
Trombosit 187.000 sel/mm3 150.000 -450.000
sel/mm3
CKMB 15 U/L <25 U/L
Troponin 65.1 ng/ml 20 – 100 ng/ml
Rontgen Thorax

CRT membesar ke kiri

sebesar 50%
 Planning
• Echocardiogram
KASUS 2
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. Z
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 55 Tahun
• Tanggal masuk ICCU : 22 November 2018, 20.00
WIB
• Alamat : Jalan Teratai Indah Kota
Bengkulu
Keluhan Utama :
Sesak bertambah hebat sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu
• Sesak dirasakan seperti sempit saat bernafas
• Sesak dirasakan timbul tiba-tiba pada saat pasien
beristirahat maupun beraktivitas
• Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi dari tidur
ke posisi duduk
• Sesak dapat berlangsung lebih dari 20 menit dan hilang
timbul
• Pasien sering mengeluhkan terbangun pada malam hari
akibat sesak dan batuk pada malam hari
 Cont.
• Pasien mengeluhkan keringat dingin pada saat
sesak
• Keluhan demam (-)
• Keluhan mual-muntah (-)
• Keluhan BAB dan BAK (-)
Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat DM (+)
• Riwayat Asma (+)
• Riwayat kolestrol tinggi (-)
 Faktor Resiko
• 1. Riwayat hipertensi (+)
• 2. Riwayat Diabetes Melitus (+)
• 3. Riwayat kolestrol tinggi (-)
• 4. Riwayat merokok (+)
• 5. Riwayat Penyakit Jantung Keluarga (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi(-)
Riwayat DM (-)

Riwayat sosial :
- Riwayat merokok (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 110 x/menit, irreguler
TD : 116/71 mmHg
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,4 C
SPO2 : 92%
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering (-) , pucat (-), stomatitis (-
), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, Bendungan Vena Sentral (+),
JVP 5+4mm H20
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal

P Sonor semua lapang paru

A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas jantung

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-), HR= 110 x/menit
Abdomen I Datar (-), simetris (-), cembung (+)

P Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

P Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)

A BU (+)

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’

inferior

Genitalia Dbn
EKG
 EKG
• Irama : Sinus
• Laju : 115 x/menit
• Reguler
• Aksis : normoaksis
• Morfologi gelombang P : normal (0.08 detik)
• Interval PR : 5 mm (0,2 detik)
• Kompleks QRS : 0.06 detik, tinggi gelombang R di V5
> 27 mm
• Segmen ST : segmen ST depresi 1mm di V5 V6
• Interval QT : 0,2 detik (normal)
• Gelombang T : Gelombang T inversi di I, AVL, V5, V6
• Gelombang U : Tidak ada
• Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi, Iskemia
 Hasil pemeriksaan lab

Tanggal 20 – 10 - 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 260 70-120 mg/dl
HT 32 37-47 %
HB 10.1 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 6.200 4000-10000/mm3
Ureum 29 20-40 mg/dl
Creatinin 1.5 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 388.000 150.000 -450.000
sel/mm3
 Diagnosis kerja
• CHF

Diagnosis Banding
• UAP
• PPOK
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
- Tirah baring

• Medikamentosa
• O2 NRM 12 L/m • Cek GDS  281 mg/dl
• Drip NTG 5mg/jam i.v Bolus insulin 3 IU,
dilanjutkan 10 UI  cek GDS
• Drip Lasix 5mg/jam i.v
 270 mg/dl
• Aspilet tab 1x 80 mg
• Morfin 2mg
• Brilinta tab 2x 80 mg
• Tarsoxin 1x1 amp
• Diviti tab 1x2.5 mg
• Digoxin tab 1x1
• Amlodipin tab 1x5 mg
• Rampiril 1x2.5 mg
 Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7.27 7.35-7.45
pCO2 48 33-44 mmHg
pO2 44 71-104 mmHg
Kelebihan Basa (BE) -5.5 -2 s/d +3 mmol/L
Bicarbonat (HCO3) 21 22-29 mmol/L
Saturasi O2 77 94-99 %
Natrium 134 120-180
Kalium 3.5 3.4 – 5.3
Ca++ 1.12 – 1.32
Cl- 103 95-115
 PLANNING
• Cek laboratorium, troponin, ureum, creatinin,
GDS
• Pemasangan CPAP
• Cek analisis gas darah
• Interpretasi rontgen
 Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7.33 7.35-7.45
pCO2 44 33-44 mmHg
pO2 187 71-104 mmHg
Kelebihan Basa (BE) -3 -2 s/d +3 mmol/L
Bicarbonat (HCO3) 22 22-29 mmol/L
Saturasi O2 99 94-99 %
Natrium 140 120-180
Kalium 3.9 3.4 – 5.3
Ca++ 1.12 – 1.32
Cl- 106 95-115