Anda di halaman 1dari 31

Identitas

◦ Nama pasien : Ny. P / 35 tahun


◦ No. MR : 61.64.55
◦ Tanggal MRS : Senin, 04 Desember 2019 (01.00 WIB)
◦ Pendidikan : SMK
◦ Pekerjaan : IRT
◦ Agama : Islam
◦ Suku : Jawa
◦ Gol. Darah :O
◦ Alamat : Bandar Lampung
ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS PADA 04 DESEMBER 2019

Keluhan Utama:
Ibu datang dengan keluhan utama perut kram
sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien hamil kurang bulan datang dengan


keluhan perut kram sejak kemarin siang sekitar
pukul 12.00 WIB. Perut kram dirasakan tiba-tiba
setelah BAB. Keluhan tidak diikuti dengan
keluarnya cairan maupun darah dari
kemaluan. Pasien menyangkal adanya
riwayat trauma pada bagian perut.
Anamnesis
Riwayat Obstetri Riwayat Pernikahan
1. Anak cukup bulan lahir Menikah satu kali
normal dibantu oleh dokter
di RSAM, BB = 3500 gram pada umur 21
2. Anak cukup bulan lahir tahun atau 14
normal dibantu oleh dokter tahun yang lalu
di RSAM, BB = 3500 gram
3. Anak 2 bulan lahir abortus
4. Hamil saat ini 33 minggu

Riwayat Haid
RPD & RPK Menarce lupa, haid
Tidak ada riwayat tidak teratur, siklus
penyakit dahulu 28 hari, lamanya 6-7
Ada keluarga pasien hari, HPHT lupa
yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit, teratur
Frekuensi pernapasan : 22 x/menit, teratur
Suhu tubuh : Afebris
Status Generalis
Bentuk kepala Simetris, normocephal, edema (-), sianosis (-)

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera anikterik

Telinga Tidak ada kelainan

Hidung Tidak ada kelainan

Gigi & mulut Tidak ada kelainan

Mulut Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat


Status Generalis
Thoraks

Dinding dada : Dinding simetris, retraksi (-)

Gerakan kedua hemitoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada hemitoraks
Paru–paru : yang tertinggal, vokal premitus hemitoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-), suara
nafas vesikuler, ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)


Status Generalis
Inspeksi : Cembung, luka bekas operasi (-), striae (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : Nyeri ketuk (+)

Akral hangat
Edema (-/-)
sianosis (-/-)
CRT <2 detik
Status Obstetri
Inspeksi
• cembung, linea nigra (+), striae (+)

Palpasi
• Leopold I : Teraba satu bagian bulat, keras yang tidak bisa digerakkan
• Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan abdomen
dan teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri pada abdomen ibu
• Leopold III : Teraba satu bagian bulat, besar, dan tidak keras
• Leopold IV : Konvergen
• TFU : 28 cm
• DJJ : 153 x/menit
• His : 1x /10 menit
• TBJ : 2480 gram
Status Obstetri

Inspekulo
•tidak dilakukan

VT
•tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8,6 g/dL 11,7-15,5 g/dL
Leukosit 10.700 /uL 3.600-11.000/uL
Eritrosit 2,8 juta/uL 3,8-5,2.105/uL
Hematokrit 26 % 37-47 %
Trombosit 278.000/uL 150.000-450.000/uL
MCV 91 fL 80-100 fL
MCH 30 pg 26-34 pg
MCHC 33 g/dL 32-36 g/dL
Hitung jenis
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 2-4 %
Batang 0% 3-5 %
Segmen 83 % 50-70 %
Limfosit 11 % 25-40 %
Monosit 6% 2-8 %
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA
Natrium 134 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Calsium 7,4 mg/dL 8,8-10 mg/dL
Chlorida 104 mmol/L 95-105 mmol/L
SEROLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
RESUME
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Ny. P usia 35 tahun G4P2A1 hamil Keadaan umum dan
sekitar 33 minggu datang dengan
keluhan perut kram sejak kemarin TTV dalam batas normal
siang sekitar pukul 12.00 WIB. Perut Status generalis
kram dirasakan tiba-tiba setelah terdapat nyeri tekan (+)
BAB. Keluhan tidak diikuti dengan dan nyeri ketuk (+)
keluarnya cairan maupun darah
dari kemaluan. Pasien menyangkal
adanya riwayat trauma pada
bagian perut
Pemeriksaan penunjang
Status Obstetri Darah rutin
TFU 28 cm, DJJ 153 x/menit Hemoglobin: 8,6g/dL
reguler, janin tunggal hidup,
presentasi bokong, punggung
kanan
DIAGNOSIS KERJA
G4P2A1 hamil 32 minggu dengan
PPI, JTH preskep
Tatalaksana
Tatalaksana obstetri
◦ Rencana tokolitik

Tatalaksana medisinalis
◦ IVFD Ringer Laktat gtt 20 tpm
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Rabu, 04/12/2019 S/ Kram pada perut P/ Rencana USG
09.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 130 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,6oC
DJJ : 130 x/menit
10.30 Pasien pindah ke VK P/ Nifedipine 3x10 mg
S/ Kram pada perut Dexamethason 12 mg/hari
O/ Keadaan umum : Sakit sedang (selama 2 hari)
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
USG : JTH 32 minggu presbo, BPD 6.85 cm, plasenta
di antrum, ketuban cukup
A/ G4P2A1 hamil 32 minggu dengan PPI, JTH presbo
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
10.31 Urinalisa
Keton : 100 mg/dL
Darah Samar : 50 ery/uL
Eritrosit : 3-6 /LPB
Darah Rutin
Hemoglobin : 7,9 g/dl
17.00 S/ Kram pada perut P/ Nifedipine 5x10 mg
O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,1oC
DJJ : 150 x/menit
17.23 Darah Rutin
Hemoglobin : 8,1 g/dl
CT : 12 menit
BT : 3 menit
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
19.00 S/ Kram pada perut P/ MgSO4 40% 10 cc IV
O/ Keadaan umum : Sakit sedang MgSO4 40% 15 cc drip
Tingkat kesadaran : Compos mentis Dopamet 3x250 mg
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/menit
DJJ : 142 x/menit
21.52 Darah Rutin
Hemoglobin : 8,0 g/dl
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Kamis, 05/12/2019 S/ Kram pada perut P/ Konsul PD dan bedah
09.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang MgSO4 40% 15 cc drip
Tingkat kesadaran : Compos mentis Nifedipine 4x10 mg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
DJJ : 125 x/menit
His :-
USG : Tampak cairan bebas
A/ G4P2A1 hamil 32 minggu dengan PPI, hipertensi
kronik, abdominal pain, dan hipokalsemia, JTH
presbo
09.40 Kimia
SGOT : 15 U/L
SGPT : 13 U/L
Ureum : 14 mg/dL
Creatinine : 0,49 mg/dL
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Konsul bedah Tidak ada kendala bedah
Konsul PD A/ Peritonitis akut ec. susp. ruptur appendiks P/ Dopamet 2x250 mg
O/ PT, APTT, INR dbn Adalat oros 1x3 g
SGOT, SGPT, Ureum, Creatinine dbn Ceftriaxon 1x3 g
Tamoliv 3x1 g
18.52 Serologi
Anti HIV : Non reaktif
Kimia
Albumin : 3,2 g/dL
Globulin : 2,6 g/dL
Protein total : 5,8 g/dL
Koagulasi
PT : 13,2 s
Kontrol PT : 14,4 s
APTT : 30,4 s
Kontrol APTT : 36,9 s
INR : 0,98 s
Kontrol INR : 1,04 s
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Jumat, 06/12/2019 S/ Kram pada perut
10.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 129/92 mmHg
Frekuensi nadi : 75 x/menit
Frekuensi pernapasan: 25 x/menit
Suhu tubuh : 36 oC
DJJ : 136 x/menit
A/ G4P2A1 hamil 32 minggu dengan hipertensi +
abdominal pain + hipokalsemia + susp. ruptur
appendiks
20.15 Pasien pindah ke bangsal
O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 24 x/menit
DJJ : 132 x/menit
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Sabtu, 07/12/2019 S/ Sedikit sesak napas, nyeri perut P/ Ca glukonase + RL 500 cc /
O/ Keadaan umum : Sakit sedang 12 jam
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 107 x/menit
Frekuensi pernapasan: 26 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
SpO2 : 90% pasang NC 98%
DJJ : 136 x/menit
A/ G4P2A1 hamil 32 minggu dengan hipertensi
kronis + hipokalsemia
22.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
TFU : 2 jari di atas pusat
His :-
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Minggu, 08/12/2019 Kimia
05.41 Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 3,2 mmol/L
Calsium : 8,3 mg/dL
Chlorida : 106 mmol/L
09.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu tubuh : 36 oC
DJJ : 147 x/menit
13.40 S/ Nyeri perut dan perdarahan
P/ Observasi di VK
Observasi DJJ dan perdarahan
Rencana USG konfirmasi
Pronalges supp
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
17.00 S/ Mulas P/ Informed consent keluarga
O/ Keadaan umum : Sakit sedang Rencana terminasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis perabdomen
Tekanan darah : 150/90 mmHg
DJJ : 119 x/menit
His : 1x/10’/10”
Hb : 5 g/dL
A/ G4P2A1 hamil 32 minggu belum inpartu dengan
hipertensi gestasional + anemia berat, JTH presbo +
fetal distress
17.52 Darah Rutin
Hemoglobin : 5,3 g/dl
18.40 Dx preop : G4P2A1 hamil 32 minggu belum inpartu SSTP + Histerorafi + Tubektomi
dengan PPI + hipertensi gestasional + anemia berat Pomeroy + Stab Wound
+ fetal distress Drainage
Dx postop : P4A1 post histerorafi a/i ruptur uteri
inkomplit + post SSTP + fetal distress + anemia berat +
stab wound drainage
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
18.40 INTRAOPERATIF Operator
18.40 WIB OPERASI DIMULAI
• Pasien dalam posisi telentang dalam anastesi spinal
• Dilakuakan tindakan aseptic dan antiseptic pada region abdomen dr. Nurul Islamy, Sp.OG
• Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
• Insisi mediana 3 jari di atas simpisis pubis kemudian insisi secara tajam
dan tumpul lapis demi lapis sampai menembus peritoneum
• Tampak bekuan darah sebanyak ±2000 cc
• 18.88 WIB lahir neonatus hidup tidak menangis
• Jenis kelamin perempuan, BB 1000 gram, PB 45 cm, AS 5
• Ruptur uteri inkomplit di fundus dilakukan histerorafi
• Plasenta lengkap
• SBR dijahit dengan PGA 1.0
• Dilakukan tubektomi pomeroy
• Kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-) dilakuakan pemasangan
stab wound drainage
• dilakukan pembersihan cavum abdomen dengan NACL 0,9 %
• Peritoneum dijahit dengan plain catgut 2.0
• Otot dijahit dengan plain catgut 2.0
• Fascia dijahit dengan PGA 1.0
• Subkutis dijahit dengan plain catgut 2.0
• Kutis dijahit dengan PGA 3.0
• Luka operasi ditutup oleh kasa dan plester
19.40 WIB OPERASI SELESAI
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
20.00 S/ Post op P/ Observasi TTV
O/ Keadaan umum : Sakit sedang IVFD RL + oksitosin 20 IU 20
Tingkat kesadaran : Compos mentis tpm
Tekanan darah : 171/111 mmHg Ceftriaxon 2x1 g
Frekuensi nadi : 116 x/menit Ketorolac 3x3 g
A/ P3A1 post histerorafi a/i ruptur uteri inkomplit + Asam tranexamat 3x250 mg
tubektomi pomeroy + anemia berat Dopamet 3x250 mg
Stab wound drain Transfusi WB 2 kolf
21.30 Pasien pindah ke VK
S/ Nyeri luka bekas operasi
O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Frekuensi pernapasan: 22 x/menit
A/ P3A1 post SSTP + histerorafi + tubektomi pomeroy +
stab wound drain a/i ruptur uteri inkomplit + fetal
distress
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Senin, 09/12/2019 Darah Rutin
05.33 Hemoglobin : 6,5 g/dl
09.00 S/ Tidak ada keluhan P/ Observasi TTV
O/ Keadaan umum : Sakit sedang IVFD RL
Tingkat kesadaran : Compos mentis Ceftriaxon 2x1 g
Asam tranexamat 3x250 g
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Ketorolac 3x250 g
Frekuensi nadi : 90 x/menit Rencana transfusi s.d. Hb 8 g/dL
Drain 100 ml Dopamet 3x250 g
Urin 1000 ml / 12 jam
A/ Post histerorafi a/i ruptur uteri inkomplit
SSTP a/i fetal distress
Anemia berat on tranfusi
Hipertensi gestasional
Pasien pindah ke bangsal
12.00 Transfusi PRC 1 kolf
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
18.00 S/ Nyeri luka bekas operasi
O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan dbn
Drain 100 ml
Urin 300 ml
22.17 Darah Rutin
Hemoglobin : 6,6 g/dl
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Selasa, 10/12/2019 S/ Lemas
10.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Drain 50 ml
20.30 Transfusi PRC 1 kolf
21.00 S/ Nyeri luka bekas operasi berkurang
O/ Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu tubuh : 36 oC
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Rabu, 11/12/2019 Transfusi PRC 1 kolf
07.30
09.00 S/ Nyeri luka bekas operasi berkurang P/ Observasi TTV dan
O/ Keadaan umum : Sakit sedang perdarahan
Tingkat kesadaran : Compos mentis Transfusi PRC 1 kolf
Tekanan darah : 140/90 mmHg Cefadroxil 3x500 mg
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit Asam mefenamat 3x500 mg
PL abdomen datar, lemas, perdarahan (-) Bebat payudara
A/ P3A1 post histerorafi a/i ruptur uteri inkomplit
Tubektomi pomeroy + SSTP a/i fetal distress
Anemia berat
16.58 Hemoglobin : 9,1 g/dl Hitung Jenis :
Leukosit : 11.200 /UL Basofil : 0 %
Eritrosit : 3,0 juta/UL Eosinofil : 0 %
Hematokrit : 27 % Batang : 0 %
Trombosit : 279.000 /UL Segmen : 85 %
MCV : 91 fl Limfosit : 10 %
MCH : 30 pg Monosit : 5 %
MCHC : 33 g/dl LED : 50 mm/jam
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Catatan Instruksi
Kamis, 12/12/2019 Ibu pulang dengan keadaan umum baik P/ Captopril 2x500 mg
11.00 O/ Keadaan umum : Sakit sedang Na diclofenac 3x50 mg
Tingkat kesadaran : Compos mentis B complex 3x1 tab
Tekanan darah : 150/90 mmHg Sucralfat 3x1 c
Kontrol ulang 19/12/2019