“MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

POR,SOR,FLOWSHEET,DAR,PROGRES NOTES DAN DISCHARD

PLANNING”
KELOMPOK:
 nelva kurnia putri

 novita rahma putri

 miftahul noviarta

 mutiara patriswana

 nuico sema

 mitha elminia

 novita surya ardila

 muhammad fikri

 nur aini

 mutia ilmi

 muhammad ifra

 monica asrivayani

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Linda Marni, S.Pd, S.Kep,M.MKes
A. DEFINISI MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga
aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang
akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan
memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan.
B. Jenis-Jenis Model Dokumentasi Dalam Keperawatan
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen, yaitu:
1. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit.
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap
masalah.
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang
perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan
pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.
 Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
adalah:
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu.
 jenis-jenis
catatan yang dapat digunakan dalam
model keperawatan POR (progress-oriented-record)
yaitu:
a. Catatan perawatan
b. Lembar alur
c. Catatan pemulangan dan ringkasan
rujukan
2. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

a.) pengertian Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat,
format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan
dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir
masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien
dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata.

b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
b.) Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-
record)adalah:
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

c.) Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-

record)adalah:
a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.
3. Model Dokumentasi Keperawatan Flowsheet
A. Model Dokumentasi Keperawatan Flowsheet
merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan
tindakan. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative,
termasuk data klinik klien.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan
dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak
dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan,
mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat
melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien
dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan
asuhan.
B. Keuntungan
a. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
b. Memperkuat aspek legal
c. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
d. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
e. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
f. Membatasi narasi yang terlalu luas

C. Kerugian
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan
b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan
bertahan untuk menggunakan lembar alur
4. Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Format DAR
A. Pengertian
format DAR (Data, Action, Respons) atau yang biasanya disebut dengan fokus adalah
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi
asuhan keperawatan dimana:
a. Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
b. Action : tindakan yang akan dilakukan
c. Respons : keadaan respon yang akan dilakukan

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
B. Keuntungan
1.Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2.Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3.Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan.
4.Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus
yang memudahkan informasi untuk dikenali
5.Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
6.Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa
dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

C. Kerugian
1.Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan.
2.Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisiten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan.
5. Model keperawatan dalam Format progress note
A. Pengertian
Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan.
Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga yaitu:
1. catatan perawat,
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatanmisalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain
Format progres notes yang terintegrasi atau universal memungkinkan dokter dan tenaga
profesional kesehatan lain yang terlibatmengisi progres note secara kronologis dalam satu
lembar form.
B. Keuntungan dan Kelemahan Integrated Progress Notes:
1. setiap profesional yang terlibat dapat dengan
2. mudah menentukan kemajuan pasien.
3. Sistem meningkatkan konsep tim profesional
4. kesehatan dan mengurangi kekurang telitian atau kurang hati-hatinya anggota tim lain
yang tidak beralasan menghilangkan cacatankeperawatan yang penting
5. Form dipakai bersama, dan ini mengurangi jenis form pelayanan spesialis yang
cenderung berbeda-beda.
C. Kelemahan Integrated Progress Note:
1. Pada waktu yang ditentukan, hanya satu individual yang mendokumentasi atau
mereview progress notes yang ada di rekam kesehatan.
2. Sebagai tambahan, ada kemungkinan kesulitan untuk mengidentifikasi profesional yang
mendokumentasi, kecuali disertai tandatangan berikut nama jelas, jenis spesialis dari ybs.
3. Masing dokter harus bisa membedakan mana yang dokumentasinya sendiri ini bisa
diatasi dengan menyertakan tanda di samping pinggir kertas.
6. Model Dokumentasi Keperawatan Discharge Planning
A. Pengertian Discharge Planning
Discharge planning adalah proses sistematis yang diberikan kepada pasien ketika akan
meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, baik pulang kerumah maupun akan melakukan
perawatan dirumah sakit lain (Taylor)
B. Keuntungan discharge planning
Bagi Pasien :
1. Dapat memenuhi kebutuhan pasien
2. Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai bagian yang aktif
dan bukan objek yang tidak berdaya
3. Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
4. Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support sebelum
timbulnya masalah.
5.Dapat memilih prosedur perawatannya
6. Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat dihubunginya
7. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke
ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa diagnosa
8.Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan
Bagi Perawat :
1. Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
2. Menerima informasi kunci setiap waktu
3. Memahami perannya dalam sistem
4. Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
5. Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang berbeda
6. Bekerja dalam suatu sistem dengan efektif
7. Sebagai bahan pendokumentasian dalam keperawatan
C. Kerugian dicharge planning
1. Dicharge planning dipakai kebanyakan dalam bentuk pendokumentasian resume pasien
pulang,berupa informasi yang harus disampaikan pada pasien yang akan pulangseperti
intervensi medis dan non medis yang sudah diberikan,jadwal kontrol,gizi yang harus dipenuhi
setelah pasien dirumah
2. Bisa menimbulkan kegawat darurutan terhadap kondisi penyakit kronis
3. Memiliki resiko tinggi untuk penyakitnya kambuh kembali
Terima Kasih