Laporan Divisi Bedah Saraf

13 januari 2020 – 18 Januari 2020

VINNI HERIA SAFITRI
1908436689
 3

1. Identitas Pasien
 Nama : MRD
 Usia : 18 th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No.RM : 01030280
 Tanggal MRS : 09 Januari 2020
 4

Keluhan Utama

Kontrol luka di kepala post kecelakaan

lalu lintas
 5

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik RSUD AA Pekanbaru untuk kontrol luka

dikepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien merasakan gatal
pada luka, mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-). Pasien
mengaku membersihkan luka dengan NaCl 3-4 kali seminggu.
 6

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : tidak tampak sakit
 Kesadaran : Composmentis Cooperativ
 GCS : 15
Vital Sign
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,20C
7 Riwayat penyakit dahulu

13 hari yang lalu pasien mengalami KLL motor dengan

mobil. Pasien dibonceng dan tidak menggunakan helm.
Pada saat kecelakaan pasien tidak sadarkan diri dan
dibawa ke puskesmas, dilakukan penjahitan luka. Pasien
muntah lebih dari 5 kali, muntah berisi makanan dan air,
kejang (-), keluar cairan dihidung dan telinga (-).
Kemudian pasien dirujuk ke RS Cahaya Rohil, kemudian di
rujuk ke RS AA Pekanbaru.
 8

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : status lokalis
 Leher : DBN
 Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Eksremitas : DBN
 Genitourinarius : DBN
 9

Status Lokalis

Kepala regio frontalis sinistra

 Inspeksi : Tampak jahitan luka dengan nanah pada jahitan luka
terdapat lubang < 1 cm dengan dasar tulang dan dasar luka pucat.

 Palpasi : nyeri luka (+)

10
 11

Laboratorium

 Hb : 13,7 g/dL ( N : 14-18)

 Eritrosit : 4,77 x 106 /uL ( N : 4.70-6.10)
 leukosit : 14,24 x103/uL ( N : 4,7 – 6,1)
 Trombosit : 322 x 103 /Ul ( N : 150 -450)
 Ht : 39,6 % ( N : 42-52)
 PT : 14 detik ( N : 11,6 – 14,5)
 APTT : 33 detik ( N : 28,6-42,22)
12

CT-SCAN
 13

CT Scan

Gambaran subgaleal hematom pada regio fronto-parietal sinistra

 14

Tatalaksana

 Debridement
 15

Follow Up

12/01/2020
 S : Nyeri pada luka bekas operasi
 O: TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36, 2 0C
 A : post op (wound scalp infection)
 P :inj ceftriaxone 2 x 1 gr inj ketorolac 3 x 1 amp
inj Omeprazole 2 x 1 gr inj metronidazole 3 x 1 amp
 16

2. Identitas Pasien
 Nama : YSF
 Usia : 26 th
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 No.RM : 01033672
 Tanggal MRS : 16 Januari 2020
Keluhan Utama

 Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2

jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas antara

motor dan mobil didaerah palas. Pada saat kejadian pasien
mengendarai motor berdua dengan temannya. Pada saat
kejadian pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke klinik
terdekat, setelah itu baru di rujuk ke RSUD AA. Pada pasien
tampak luka lecet pada daerah wajah, keluar darah dari
hidung dan telinga (+), muntah (-)
 19

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis Cooperativ
 GCS : 15
Vital Sign
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Pernafasan : 18x/menit
 Nadi : 86x/menit
 Suhu : 36,50C
 20

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : status lokalis
 Leher : DBN
 Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Eksremitas : DBN
 Genitourinarius : DBN
Status Lokalis

 Inspeksi : tampak luka lecet pada bagian wajah

 Palpasi : Nyeri pada bagian luka
 22

Laboratorium

 PT : 14 detik ( N : 11,6 – 14,5)

 APTT : 33 detik ( N : 28,6-42,22)
 GDS : 92 mg/dl ( Bukan DM )
Terapi
 IVFD RL 30 tpm
 Inj. Ketorolak 2 x 1 gr
 inj,. Ranitidin 2 x 1 gr
 Inj. Tramadol 2 x 1 gr
Follow Up
Kamis, 16 januari 2020 Jum’at, 17 januari 2020
S : Nyeri kepala (+) S : Nyeri kepala berkurang
O : TD : 130/80 mmHg O : TD : 120/80 mmhg
HR : 18x/menit
HR : 22X/menit
Nadi : 86x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C
Suhu : 36,20C
A : CKS + Sublageal hematom pada
regio frontoparietal dextra A : CKS + Sublageal hematom pada regio
P : Observasi, IVFD RL frontoparietal dextra
P : Rencana Pulang
 26

3. Identitas Pasien
 Nama : MRY
 Usia : 53 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 No.RM : 01028663
 Tanggal MRS : 16 Januari 2020
Keluhan Utama

Nyeri dan kebas pada tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri dan kebas pada tangan kiri

sejak lebih kurang 1 tahun yang lali. nyeri dirasakan dari
ujung-ujung jari hingga ke telapak tangan. Nyeri makin
terasa apabila pasien banyak melakukan pekerjaan.
Sebelumnya pasien juga mengalami hal yang sama
pada tangan kanannya tetapi sudah dioperasi pada
pada bulan November yang lalu.
 29

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : tidak tampak sakit
 Kesadaran : Composmentis Cooperativ
 GCS : 15
Vital Sign
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Pernafasan : 18x/menit
 Nadi : 86x/menit
 Suhu : 370C
 30

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : DBN
 Leher : DBN
 Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Eksremitas (Tangan) : Status Lokalis
 Genitourinarius : DBN
Status Lokalis
 Inspeksi : terlihat pada telapak tangan agak mencekung
 Palpasi : pada jari 2 dan 3 kurang terasa saat perabaan
 32

Laboratorium

 Hb : 13,1 g/dL ( N : 12-16)

 Eritrosit : 4,35 x 106 /uL ( N : 4.20-5.40)
 leukosit : 5,65 x103/uL ( N : 4,8 – 10,8)
 Trombosit : 336 x 103 /Ul ( N : 150 -450)
 Ht : 39,1 % ( N : 37-47)
 PT : 12,7 detik ( N : 11,6 – 14,5)
 APTT : 32,2 detik ( N : 28,6-42,22)
Diagnosis
 CTS ( Carpal Tunnel Syndrome)
Terapi
 Rencana Tindakan : Release CTS
Follow up
Kamis, 16 januari 2020 Jum’at, 17 januari 2020

 S : kebas pada tangan kiri S: nyeri pada bekas operasi

 O : TD : 120/80 mmHg O: TD : 120/80 mmHg
RR : 18x/menit
RR : 18x/menit
HR : 86x/menit
HR : 86x/menit
Suhu : 370C
Suhu : 370C
A : CTS
A : Post release CTS
P : Rencana Operasi
P : PCT 3 X 1