Anda di halaman 1dari 52

SYOK DAN

TERAPI CAIRAN

Clara Angelica Rotoro


Rizal Rian Dalaz
DEFINISI
Syok adalah kondisi mengancam jiwa yang diakibatkan ketidakmampuan sistem
sirkulasi menyuplai oksigen & nutrien ke jaringan, ditandai dengan hipoksia
dan ketidakadekuatan fungsi sel yang menyebabkan kegagalan organ dan
potensial kematian.

Keadekuatan aliran darah ke jaringan membutuhkan TIGA komponen:


Pompa jantung yang adekuat
Sistem sirkulasi yang efektif
Volume darah adekuat
KLASIFIKASI Syok
SYOK hipovolemik

Syok
Syok
Obstruktif Kardio-
genik

Syok
Distributif
• Syok neurogenik
• Syok anafilaktik
• Syok septik
PATOFISIOLOGI SYOK

Initial Compensatory Progressive Refractory

• Metabolisme aerob  • Saraf simpatis • Imbalans elektrolit • Kerusakan ireversibel


anaerob menstimulasi : • Asidosis metabolik sel dan organ
• ↑ pelepasan • Asidosis respiratorik
• ↑ kadar asam laktat katekolamin • Edema perifer • Kematian
• Kontraktilitas • Takiaritmia ireguler
• Perubahan tanda klinis jantung • Hipotensi
blm tampak • Pucat
• Respons • Kulit dingin
neurohormonal: • Penurunan tingkat
vasokonstriksi & aliran kesadaran
darah prioritas ke organ
vital

• Pelepasan aldosteron:
↓ output urin (<30
menit)

• ↑ frekuensi jantung

• ↑ kadar glukosa
1. SYOK HIPOVOLEMIK

• Akibat dari penurunan preload


• Etiologi:
– Hemoragik: trauma, perdarahan GI,
ruptur aneurisma
– Non-hemoragik / kehilangan cairan:
diare, muntah, luka bakar.
PATOFISIOLOGI SYOK
HIPOVOLEMIK
Penurunan volume
intravaskuler

↓ curah jantung

Perembesan cairan
interstisial Pelepasan
↑ volume katekolamin
Aldosteron, ADH
↑ SVR

↑ curah jantung

Kehilangan cairan
berlanjut
↓ tekanan sistemik &
↓ curah jantung pulmonal
SVR = systemic vascular resistance
ADH = antidiuretic hormone ↓ perfusi jaringan

Modifikasi dari: Sole, et al (2006).


Kerusakan
Introduction to Critical Care Nursing. 4th Ed.
metabolisme sel St. Louis: Elsevier
2. SYOK KARDIOGENIK
• Akibat dari penurunan pompa jantung
• Etiologi:
– Disfungsi sistolik: infark miokard, kardiomiopati,
hipertensi pulmonal
– Disfungsi diastolik: hipertropi ventrikel,
kardiomiopati
– Disritmia : bradiaritmia, takiaritmia
– Gangguan Struktur: stenosis atau regurgitasi,
ruptur septal
PATOFISIOLOGI SYOK
KARDIOGENIK
↓ curah jantung

Kompensasi ↑ volume darah Kompensasi pelepasan


aldosteron, ADH adekuat ↑ SVR
katekolamin

Edema sistemik & ↑ preload, stroke


pulmonal volume dan HR

↑ kebutuhan oksigen miokard


Dispnea

↓ curah jantung

↓ perfusi jaringan

iskemia
Modifikasi dari: Sole, et al Kerusakan
(2006). Introduction to Critical metabolisme sel
Care Nursing. 4th Ed. St.
Louis: Elsevier
Disfungsi miokard
3. SYOK DISTRIBUTIF

• AKIBAT DARI DILATASI PEMBULUH DARAH


BESAR- BESARAN PENURUNAN SYSTEMIC
VASCULAR RESISTANCE (SVR)
PENURUNAN PRELOAD
• ETIOLOGI:
– SEPSIS : INFEKSI (PNEUMONIA, PERITONITIS, PROSEDUR INVASIF
– NEUROGENIK : CEDERA MEDULA SPINALIS, ANASTESI SPINAL,
DEPRESI PUSAT VASOMOTOR
– REAKSI ANAFILAKTIK: REAKSI HIPERSENSITIVITAS (ALERGIK)
PATOFISIOLOGI SYOK
DISTRIBUTIF
Infeksi masif Cedera spinal Reaksi alergi

Pelepasan Kehilangan tonus


Pelepasan histamin
endotoksin simpatis

Dilatasi
arteriol/venula

↓ Tekanan darah

↓ venous return

↓ stroke volume

↓ curah jantung

↓ suplai oksigen seluler

Modifikasi dari: Sole, et al ↓ perfusi jaringan


(2006). Introduction to Critical
Care Nursing. 4th Ed. St.
Louis: Elsevier Kerusakan
metabolisme sel
4. SYOK OBSTRUKTIF

• Akibat dari restriksi pengisian diastolik


ventrikel kanan akibat kompresi/penekanan
pada jantung
• Etiologi:
– Tamponade jantung
– Tension pneumothorax
– Emboli paru
PATOFISIOLOGI SYOK
OBSTRUKTIF
Kompresi Struktural

↓ alir balik vena


↓ outflow (aliran keluar)

↓ stroke volume

↓ curah jantung

↓ suplai oksigen seluler

Sumber: Lewis, S. L.,


Heitkemper, M. M., & Dirksen, ↓ perfusi jaringan
S. R., O’Brien, P. G., & Bucher,
L.(2007). Medical surgical
nursing. Vol. 2. 7th Ed. Kerusakan
St.Louis: Mosby Elsevier. metabolisme sel
JENIS SYOK
Hipovolemik Distributif Kardiogenik Obstruktif
Meningkat
Dapat
(Normal pada
HR Meningkat syok meningkat Meningkat
neurogenik) atau menurun

JVP Menurun Menurun Meningkat Meningkat

TD Menurun Menurun Menurun Menurun

Hangat
Kulit Dingin (Dingin pd Dingin Dingin
syok berat)
CRT Lambat Lambat Lambat Lambat
Penanganan Gawat Darurat di IGD
– Airway : menjamin jalan napas paten
– Beathing : memberikan oksigen  pertahankan
SaO2 > 95%
– Circulation :
• Hentikan perdarahan eksternal dgn penekanan
langsung
• Pasang akses IV berukuran besar (No. 14 atau 16)
• Pemberian cairan hangat dengan tetesan cepat
• Dosis awal 1 – 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg
pada anak
TEKNIK MENGONTROL
PERDARAHAN

Teknik penekanan langsung (direct pressure) untuk


menghentikan perdarahan
PENANGANAN DI IGD

Pada pasien trauma, tidak hanya ABC tapi ABCDEFG


– Disability : Periksa tingkat kesadaran, respon pupil dan fungsi
sensorik & motorik
– Exposure : Periksa seluruh permukaan tubuh. Periksa DOTS :
• D – deformity (deformitas)
• O - open wounds (luka terbuka)
• T - tenderness (nyeri tekan)
• S – swelling (bengkak)
– Folley catheter : Kateter urine untuk penilaian produksi urine
– Gastric tube : NGT untuk dekompresi lambung  minimalkan
aspirasi
Penanganan Lanjut
• Pertahankan patensi airway
• Pertahankan oksigen sesuai kebutuhan pasien
• Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
(jika perlu), kebanyakan tidak perlu.
• Pertahankan kateter IV. Akses vena sentral jika
memungkinkan
• Beri cairan sesuai order (kristaloid, koloid,
produk darah)
• Beri posisi syok (modified Tredelenburg)
PEMBERIAN POSISI PADA
SYOK
• Angkat kaki
setinggi ±30 cm
• 300-500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
• Kontraindikasi
pada trauma
servikal
Sumber : firstaidcourses.ca
• Monitor:
– Status kardiopulmonal : HR dan irama; RR; TD;
MAP; warna, suhu, kelembapan kulit, CRT, bunyi
paru.
– Status oksigensi: oksimetri nadi, AGD
– Status cairan: I & O; BB harian, jumlah & tipe
drainage (chest tube, nasogastrik, luka).
– Status neurologis: tingkat kesadaran
– Nilai serum serial: Ht, Hb, aPTT
• Beri dukungan psikososial
• Monitor perkembangan komplikasi
Syok Hipovolemik
• Hentikan kehilangan cairan
• Kembalikan volume sirkulasi
• Resusitasi cairan dengan 3:1 rule (3 mL kritaloid
untuk tiap 1 mL estimasi kehilangan darah)
Syok Kardiogenik
• Perlu dinilai masalah utamanya: volume, pompa atau irama?
• Masalah volume : Beri cairan dan nilai kecukupan cairan
• Masalah pompa:
• Bila TDS > 100 mmHg à vasodilator (nitrogliserin)
• Bila TDS 70-100 mmHg tanpa disertai gejala/tanda syok à
• inotropik (dobutamine)
• Bila TDS 70-100 mmHg disertai gejala/tanda syok à vasopressor
• (dopamine)
• Bila TDS < 70 mmHg disertai gejala/tanda syok à vasopressor
kuat (norepinefrin)
• Masalah irama: disesuaikan takiaritmia atau bradiaritmia?
• Tatalaksana lanjutan setelah diatasi (pompa balon intra-aorta,
angiografi, intervensi kardiovaskuler perkutan, bedah).
Obat yang digunakan pada pasien syok kardiogenik
Obat Kelas Dosis Efek Nursing Implication
Dobutamine Inotropik 2-40 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas • Berikan via central line
dan cardiac output • Monitor HR, TD
(memperburuk hipotensi,
Dopamine Inotropik 5-20 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas &
perlu tambahan
vasokonstriksi
vasopressor)
• Hentikan jika takidisritmia
• Monitor vasokontriksi perifer
pada dosis sedang - berat
Noradrenaline Katekolamin 2-30 mcg/mnt Vasokonstriksi  • Monitor HR > 100x
↑ resistensi • Monitor dispnea, edema
vaskuler perifer paru
• Monitor nyeri dada, disritmia
• Monitor gagal ginjal akibat
iskemia
Nitrogliserin Vasodilator Mulai 5 mcg/mnt ↓ preload & • Monitor TD dan HR. Refleks
Dosis max. 200 kebutuhan takikardia dapat terjadi
mcg/mnt oksigen miokard.
Memperbaiki
aliran darah
koroner
Sasada & Smith (2003), Lynn McHale-Wiegand & Carlson (2005)
Syok Septik
• Resusitasi cairan dalam jumlah banyak : 6 – 10 L
kristaloid dan 2 – 4 L koloid pada 6 jam pertama
untuk mencapai taget CVP 8 – 12 mmHg.
• Setelah CVP tercapai 8 – 12 mmHg, namun :
• MAP < 60 mmHg à beri agen vasoaktif (dopamin).
• SaO2 < 70% à transfusi PRC untuk mencapai Ht
30%
• Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama
• Kultur (darah, eksudat, urine, sputum) untuk antibiotik
spesifik
Syok Anafilaktik
• Epinephrine  vasokonstriksi
perifer, bronkhodilatasi dan
menekan efek histamine
• Diphenhydramine (Benadryl) 
memblok pelepasan histamin
akibat reaksi alergi
• Pertahankan keadekuatan airway:
• Bronkodilator dgn nebulizer lebih
efektif
• Intubasi endotrakeal atau
krikotiroidotomi (jika perlu)
Syok Neurogenik
• Stabilisasi spinal (misal cervical collar) 
mencegah bertambahnya kerusakan spinal
cord
• Vasopressor (phenilephrine)
mempertahankan TD dan perfusi organ
• Atropine  mengatasi bradikardia
• Hati-hati pemberian cairan karena
hipotensi bukan akibat kehilangan cairan
• Pantau hipotermia akibat disfungsi
hipotalamus
• Methylprednisolone à cegah kerusakan
sekunder spinal cord akibat pelepasan
mediator kimia
Syok Obstruktif
• Kenali sedini mungkin agar obstruksi
dapat diatasi segera
• Atasi penyebab obstruksi:
• Cardiac tamponade Pericardiosentesis
pericardiosentesis Sumber: http://img.webmd.boots.com

• Tension pneumothorax  needle


decompression atau chest tube
insertion
• Emboli paru  terapi trombolitik
untuk mengembalikan sirkulasi paru
dan sisi kiri jantung

Needle decompression
Sumber:www.civiliandefenseforce.com
TERAPI CAIRAN DAN
ELEKTROLIT
PENDAHULUAN

• MENJAGA AGAR VOLUME CAIRAN TUBUH


TETAP KONSTAN DAN KOMPOSISI ELEKTROLIT
DI DALAMNYA TETAP STABIL PENTING BAGI
HOMEOSTATIS, BEBERAPA MASALAH KLINIS
DAPAT TIMBUL APABILA MUNCULNYA
ABNORMALITAS PADA VOLUME DAN
KOMPOSISI CAIRAN TUBUH, BAIK EKSTRA DAN
INTRASELULER
ELEKTROLIT

• MERUPAKAN MOLEKUL TERIONISASI YANG


TERDAPAT DI DALAM DARAH, JARINGAN
DAN SEL TUBUH.

• MOLEKUL TERSEBUT ADA YANG POSITIF (


KATION ) DAN NEGATIF ( ANION )
• PADA KEADAAN NORMAL JUMLAH LARUTAN
ELEKTROLIT YANG MASUK MELAUI MAKAN DAN
MINUMAN AKAN DIKELUARKAN DALAM JUMLAH YANG
SAMA.

• KETIKA TERJADI GANGGUAN HOMEOSTATIS, TERJADI


KEADAAN DIMANA JUMLAH YANG MASUK DAN KELUAR
TIDAK SEIMBANG, DAN HARUS DIBERIKAN TERAPI
UNTUK MENGEMBALIKAN KESEIMBANGAN TERSEBUT
ANATOMI CAIRAN TUBUH

• TOTAL BODY WATER ( TBW )


• AIR MERUPAKAN KOMPONEN UTAMA
DALAM TUBUH YAKNI SEKITAR 60% DARI
BERAT BADAN PADA LAKI-LAKI DEWASA.
PERSENTASE TERSEBUT BERVARIASI
BERGANTUNG BEBERAPA FAKTOR
DIANTARANYA:
TBW pada orang dewasa berkisar antara 45-75% dari berat badan. Kisaran ini
tergantung pada tiap individu yang memiliki jumlah jaringan adipose yang
berbeda, yang mana jaringan ini hanya mengandung sedikit air.

§TBW pada wanita lebih kecil dibanding dengan laki-laki dewasa pada umur
yang sama, karena struktur tubuh wanita dewasa yang umumnya lebih banyak
mengandung jaringan lemak.

TBW pada neonatus lebih tinggi yaitu sekitar 70-80% berat badan

Untuk beberapa alasan, obesitas serta peningkatan usia akan menurunjkan jumlah
kandungan total air tubuh
FAKTOR YANG MENINGKATKAN KEBUTUHAN
CAIRAN

• Demam ( kebutuhan meningkat 12% setiap 10 C,


jika suhu > 370 C
• Hiperventilasi
• Suhu lingkungan yang tinggi
• Aktivitas yang ekstrim / berlebihan
• Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare
atau poliuria
FAKTOR YANG MENURUNKAN KEBUTUHAN CAIRAN

• Hipotermi ( kebutuhannya menurun 12% setiap


10 C, jika suhu <370 C )
• Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi
• Oliguria atau anuria
• Hampir tidak ada aktivitas
• Retensi cairan misal gagal jantung
TERAPI CAIRAN

Penatalaksanaan terapi cairan meliputi dua bagian dasar yaitu :


• Resusitasi cairan
Ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh, sehingga
seringkali dapat menyebabkan syok. Terapi ini ditujukan pula untuk
ekspansicepat dari cairan intravaskuler dan memperbaiki perfusi jaringan.
• Terapi rumatan
bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tub uh dan nutrisi
yang diperlukan oleh tubuh
hal ini digambarkan dalam diagram berikut
PEMILIHAN CAIRAN

Cairan intravena diklasifikasikan menjadi kristaloid dan koloid.


Kristaloid merupakan larutan dimana molekul organik kecil dan
inorganik dilarutkan dalam air. Larutan ini ada yang bersifat isotonik,
hipotonik, maupun hipertonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan
antara lain : aman, nontoksik, bebas reaksi, dan murah. Adapun
kerugian dari cairan kristaloid yang hipotonik dan isotonik adalah
kemampuannya terbatas untuk tetap berada dalam ruang
intravaskular.
KRISTALOID

Cairan kristaloid yang paling banyak digunakan


adalah normal saline dan ringer laktat. Cairan
kristaloid memiliki komposisi yang mirip cairan
ekstraselular. Karena perbedaan sifat antara
kristaloid dan koloid, dimana kristaloid akan lebih
banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan
dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih
untuk resusitasi defisit cairan di ruang intersisial.
Penggunaan cairan normal salin dalam jumlah
yang besar dapat menyebabkan timbulnya
asidosis hiperkloremik, sedangkan penggunaan
cairan ringer laktat dengan jumlah besar dapat
menyebabkan alkalosis metabolik yang
disebabkan adanya peningkatan produksi
bikarbonat akibat metabolisme laktat.
Larutan dekstrose 5% sering digunakan jika
pasien memiliki gula darah yang rendah atau
memiliki kadar natrium yang tinggi. Namun
penggunaannya untuk resusitasi dihindarkan
karena komplikasi yang diakibatkan antara lain
hiperomolalitas- hiperglikemik, diuresis osmotik,
dan asidosis serebral.
KOLOID

Cairan koloid disebut juga sebagai cairan


pengganti plasma atau biasa disebut “plasma
expander”. Di dalam cairan koloid terdapat
zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi
dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan
cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam
ruang intravaskuler.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih
efektif dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid
mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan
dari pada larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan
keluar dari pembuluh darah dan hanya 1/4 bagian tetap
tinggal dalam plasma pada akhir infus. Koloid adalah cairan
yang mengandung partikel onkotik dan karenanya
menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intravena,
sebagian besar akan menetap dalam ruang intravaskular.
Meskipun semua larutan koloid akan
mengekspansikan ruang intravaskular, namun koloid
yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar
daripada plasma akan menarik pula cairan ke dalam
ruang intravaskular. Ini dikenal sebagai ekspander
plasma, sebab mengekspansikan volume plasma
lebih dari pada volume yang diberikan.
TABEL PILIHAN CAIRAN UNTUK MENGGANTI
KEHILANGAN CAIRAN
RESUSITASI CAIRAN BERDASARKAN KELAS SYOK
HEMORAGIK
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Persentase
kehilangan darah <15% 15% - 30% 30% - 40% >40%
Kehilangan darah
< 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
(ml)*
Frekuensi nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Frekuensi napas 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35
Capillary Reffill Normal Lambat (>2 dtk) Lambat (>2 dtk) Tdk terdeteksi
Ekstremitas Normal Pucat Pucat Pucat & dingin
Produksi urin
>30 20 – 30 10 - 20 0 - 10
(ml/jam)
Gelisah, agresif, Gelisah, Ngantuk, bingung,
Status mental Sadar, haus
haus agresif, ngantuk tdk sadar
Penggantian cairan Kristaloid Kristaloid
(hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid
dan darah dan darah

*) Pada pasien dengan BB 70 kg


Resusitasi Cairan (Lanjutan ...)
1. TENTUKAN ESTIMATED BLOOD
VOLUME (EBV)
EBV = 70 ML X BB (KG)
2. Tentukan KELAS SYOK berdasarkan
tanda/gejala (Lihat Tabel) untuk
mengetahui persentase kehilangan
darah
3. Tentukan Estimated Blood Loss (EBL)
EBL = Persentase x EBV
Cairan intravena untuk penanganan syok

Jenis Keterangan
Kristaloid Ringer lactate (RL) • Lebih Murah
Normal saline (NaCl) • Efek samping minimal
• Waktu paruh pendek
Koloid Gelofusine • Lebih mahal
Haemaccel • Efek samping lbh banyak
Dextran 70 • Waktu paruh 4-6 jam
Hetastarch
Plasma / albumin
Darah Whole blood
Packed red cell (PRC)
CARA PENGGANTIAN
CAIRAN/DARAH
Estimasi
kehilangan Penggantian cairan
darah
3000 ml kristaloid ,atau
1000 ml
1000 ml koloid
1500 ml kristaloid dan 1000 ml koloid , atau
1500 ml
4500 ml kristaloid
1000 ml kristaloid, 1000 ml koloid dan 2 unit darah, atau
2000 ml
3000 ml kristaloid dan 2 unit darah
EVALU
• Kriteria Hasil:
ASI
Perfusi jaringan akan optimal, dengan kriteria:
– Kulit hangat, tidak pucat & turgor normal
– Capillary refill time (CRT) < 2 detik
– Vena jugular tdk kolaps/distensi
– TD ±20 mmHg dari TD pre-syok
– I & O seimbang
– HR 60-100 x/mnt, kuat dan teratur
– RR 10-20 x/mnt, teratur
– Mean Atrial Pressure (MAP) 70 mmHg
– Output urine 30-60 mL/jam
REFERE
NSI
Cherkas, D. (2011). Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid
Management. Emergency Medicine Practice, 13, 11, 1-20.
Garrtson, S & Malberti, S. (2007). Understanding hypovoleamic, cardiogenic
and septic shock. Nursing Standard, 50,21, 46-55.
Hand, H (2001). Shock. Nursing Standard, 15, 48, 45-52.
Jordan, K.S. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. USA:
Emergency Nurses Association.
Lewis, S. L., Heitkemper, M. M., & Dirksen, S. R., O’Brien, P. G., & Bucher,
L. (2007). Medical surgical nursing: Assesment and management of
clinical Problems. Vol. 2. 7th Ed. St.Louis: Mosby Elsevier.
McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma
life support. 5th Ed. USA: Mosby.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2005). Brunner & suddarth’s textbook of
medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott.
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:
Elsevier.