FORMAT-FORMAT

SURAT PANGGILAN I/II *)

NOMOR: ……………………………………

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ...........................................
Unit Kerja : ............................................

untuk menghadap kepada:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : .............................................
Jabatan : ............................................
Kedudukan Dalam Pemeriksaan : Atas langsung

pada :
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : .....................................................
.....................................................

Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin terhadap ketentuan Pasal 3 Angka 11 PP 53 Tahun
2010 **)

Demikian untuk dilaksanakan.

Denpasar,
Kepala Subbagian ............................
Atasan Langsung,

Nama ............................................
NIP ......................................

Tembusan
2. ................
3. .................
*) coret yang tidak perlu
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini......tanggal......bulan .....tahun dua ribu sebelas, saya *) :

a. Nama : .................................................
b. NIP : ...............................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...............................................
d. Jabatan : ...............................................
e. Kedudukan dalam Pemeriksaan : Atasan LAngsung

berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................. Telah melakukan pemeriksaan
terhadap

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Unit Kerja : ....................................................

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
PERTANYAAN PEMBUKA

1.Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan Nomor .............. Tanggal .......................untuk diperiksa?

1. Jawaban:
...……….

2. Pertanyaan:
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?

2. Jawaban:
..……….

3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?

3. Jawaban:
...……….

4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?

4. Jawaban:
...……….

5. Pertanyaan:
Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ?

5. Jawaban:
...……….
Pertanyaan Substansi yang berorientasi pada bukti-bukti:
6. Pertanyaan:
...……….

6. Jawaban
…………

7. Pertanyaan:
...……….

7. Jawaban
........

8. Dst.......

PERTANYAAN PENUTUP
9. Apakah yang Saudara……… terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal yang sebenarnya dengan mengingat
sumpah/janji Saudara……… sebagai Pegawai Negeri Sipil dan atau sebagai pejabat?

9. Jawaban:
..............

10. Pertanyaan:
Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara......... tambahkan/sampaikan/ kemukakan?

10. Jawaban:
………...
11. Pertanyaan
Apakah Saudara Menyesali Perbuatan/ Pelanggaran yang telah Saudara lakukan?
11. Jawaban
...................................

12. Pertanyaan:
Apakah selama pemeriksaan Saudara........... merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak langsung dalam memberikan
jawaban tersebut di atas?

12. Jawaban:
……..…..

13. Pertanyaan:
Apakah Saudara……….. bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti masih dipandang perlu?

13. Jawaban:
………….....
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................,....................
Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*):

Nama : ........................... 1. Nama : ..........................

NIP : ........................... NIP : ..........................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : .........................

*) Coret yang tidak perlu

.
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN
A.N. ………….......………….

A. IDENTITAS PNS YANG DIPERIKSA

Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

B. DASAR PEMERIKSAAN
Pasal 23 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah 53 Tahun 2010 jo. Romawi V Perka BKN Nomor 21
Tahun 2010

C.PERMASALAHAN/OBJEK PEMERIKSAAN
Dugaan/indikasi adanya pelanggaran disiplin berupa:
Tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, yaitu sejak tanggal …..
Sampai dengan ….. atau selama …. Hari kerja.

D. WAKTU DAN TEMPAT PEMERIKSAAN

Waktu : ........................................................
Tempat : ........................................................
E. DOKUMEN/KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat panggilan nomor… tangal…
2. Rekapitulasi ketidakhadiran………
3. Surat keterangan kesaksian dua orang rekan sejawat a.n. ............... dan ................
4. Berita Acara Pemeriksaan………
5. Dll

F. ANALISIS MASALAH
- Analisis menguraikan hal ihkwal :
- Ketentuan yang dilanggar
- Kasus posisi/duduk persoalan dikaitkan dengan ketentuan yang dilanggar
- Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya pelanggaran
- Dampak negatif yang ditimbulkan pelanggaran disiplin terhadap unit
kerja/instansi/pemerintah atau negara

G. HAL YANG MERINGANKAN DAN YANG MEMBERATKAN

- Hal-hal yang Meringankan
Hal-hal yang meringankan bagi PNS yang diduga melakukan pelanggaran disiplin, misalnya usia
masih muda, menyesali perbuatannya dan minta maaf secara terbuka, belum pernah dijatuhi
hukuman disiplin, bersikap sopan, kooperatif, dan lain-lain.

- Hal-hal yang Memberatkan

Hal-hal yang memberatkan bagi PNS yang diduga melakukan pelanggaran disiplin, misalnya
pernah dijatuhi hukuman disiplin, sering melalaikan tugasnya sekalipun telah diperingatkan
(ditegur), perbuatan yang bersangkutan dapat merusak nama baik PNS atau citra unit
kerja/instansi/pemerintah, tidak bersedia menandatangani Berita Acara Pemeriksaan (BAP),
mempersulit pemeriksaan dengan cara memberikan jawaban yang berbelit-belit, dan lain-lain.
H. KESIMPULAN
- Menguraikan secara konkrit, jelas dan konfrehensif hasil pemeriksaan yang dipadukan
dengan bukti-bukti/dokumen pendukung, faktor-faktor yang mendorong terjadinya
pelanggaran disiplin atau faktor-faktor yang mendorong yang bersangkutan dituduh melakukan
pelanggaran disiplin, sehingga diperoleh kesimpulan bahwa :
- Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan terbukti telah melakukan pelanggaran disiplin;
atau tidak terbukti melakukan pelanggaran disiplin.

- Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan terbukti telah melakukan
pelanggaran disiplin, maka harus disebutkan secara jelas dan tegas bentuk/jenis pelanggaran
disiplin yang dilakukan, misalnya Sdr. XYZ pada suatu waktu tertentu dalam tahun 2010 telah
mempergunakan barang inventaris kantor berupa komputer untuk kepentingan pribadinya
tanpa memperoleh persetujuan pimpinan. Hal ini merupakan perbuatan yang tidak menaati
kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 13 peraturan pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 yang berdampak negatif terhadap instansi. Oleh karena itu, berdasarkan ketentuan
Pasal 9 angka 13 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang bersangkutan dijatuhi salah
satu jenis hukuman disiplin tingkat sedang.

- Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan tidak terbutki melakukan
pelanggaran disiplin, maka nama baik PNS yang bersangkutan wajib dipulihkan.
I. REKOMENDASI
Dengan memperhatikan Kesimpulan tersebut di atas dan mempertimbangkan faktor-
faktor yang meringankan dan memberatkan, kami merekomendasikan Sdr. XYZ
patut dijatuhi hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas
Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan ini kami sampaikan sebagai bahan masukan bagi pejabat yang
berwenang dalam menenetapkan keputusan.

.........., .......................................

Pemeriksa ,

NIP …………...........................….
Catatan :
* Dalam hal pemeriksaan hanya dilakukan oleh atasan langsung
** Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Tim Pemeriksa
 PERTIMBANGAN HUKUM
TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN
A.N. ………….......………….

A. IDENTITAS PNS YANG DIDUGA MELAKUKAN PELANGGARAN DISIPLIN

Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

B.PERMASALAHAN/DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Dugaan/indikasi adanya pelanggaran disiplin berupa:
Tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 11 PP 53
Tahun 2010, yaitu sejak….. Sampai… selama…. Hari kerja.

C. DOKUMEN/KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat panggilan nomor ....… tangaal…
2. Rekapitulasi ketidakhadiran………
3. Surat keterangan kesaksian dua orang rekan sejawat ybs
4. Dll
D. ANALISIS MASALAH
1. Berdasarkan rekapitulasi ketidakhadiran……, mengungkapkan……. Tidak masuk kerja
selama….. Hari kerja
2. Atasan langsung selaku pejabat yang berwenang memeriksa telah melakukan
pemanggilan secara patut sesuai surat panggilan nomor…… tanggal…. Dan nomor……
tanggal……, namun ybs tidak mengindahkan
3. Sesuai ketentuan Pasal 23 ayat (3) PP 53 Tahun 2010, apabila yang diduga melakukan
pelanggaran disiplin tidak mengindahkan pemanggilan untuk diperiksa, dijatuhi
hukuman disiplin berdasarkan bukti-bukti dan keterangan yang ada tanpa dilakukan
pemeriksaan.
4. Berdasarkan bukti-bukti dan keterangan yang ada, yaitu Rekapitulasi ketidakhadiran,
keterangan kesaksian, dll, menunjukan Saudara……… tidak menaati ketentuan masuk
kerja selama……. Hari kerja sejak tanggal…. Sampai dengan…..
5. Berdasarkan Pasal 10 PP 53 Tahun 2010 ditentukan PNS yang tidak menaati ketentuan
masuk kerja selama 46 hari kerja atau lebih dijatuhi hukuman disiplin pemberhentian
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai PNS
6. Berdasarkan Pasal 87 ayat (3) UU Nomor 5 Tahun 2014, PNS yang melakukan
pelanggaran hukuman disiplin berat diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri sebagai PNS
7. Berdasarkan Pasal 16 ayat (1) PP 53 Tahun 2010, pejabat yang berwenang menjatuhkan
hukuman disiplin berupa pemberhentian sebagai PNS adalah pejabat Pembina
kepegawaian pusat (dalam hal ini Menristekdikti)
E. KESIMPULAN
1. Saudara …… terbukti tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam
kerja sebagaima dimaksud dalam Pasal 3 angka 11 PP 53 Tahun 2010, yaitu
selama….. Hari kerja sejak…. Sampai dengan…..
2. Saudara….. Patut dijatuhi hukuman pemberhentian dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri sebagai PNS sesuai ketentuan Pasal 10 angka 9 PP 53 Tahun
2010.

F. REKOMENDASI
Mohon Bapak Rektor menyampaikan kepada Menristekdikti usul penjatuhan hukuman
disiplin berupa pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS

Malang,…… Oktober 2016

Atasan Langsung,

Nama ........
NIP. ..................
Contoh

Laporan Kewenangan

Penjatuhan hukuman disiplin

KOP SURAT UNIT KERJA

Kepada ...................... , .......................

Yth ........................
di ...........................

Rahasia

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari.........tanggal.........bulan .......tahun ........., saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan
pemeriksaan terhadap:

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat : ...............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ...............................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan ...................**) .
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung)

Nama ......................
NIP.................
Tembusan
1...............
2. dan seterusnya
*) coret yang tidak perlu
**) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum
 contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN........................................................
NOMOR : ...........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan **) dari ..........tanggal.............tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh sdr....................,
NIP .................., tanggal...................................,
2. ...........................................................................,
3. Hasil pemeriksaan tanggal.............................................,

Menimban : a.Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr...................

telah melakukan perbuatan berupa .......................;
b.bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal
.....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d.bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal
dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b,
huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin
teguran lisan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014;

2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 11 Tahun 2017;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3.Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Lisan kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal...............telah melakukan pelanggaran

disiplin berupa tidak masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang
sah Selama ...... Terus menerus/ berselang......... (* jika perbuatan meinggalkan tugas
perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal......angka.......huruf.......peraturan
pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

......................................*)

Nama................................
NIP ...............................
Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
 contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN.......................................................
NOMOR : ................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan **)dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang

dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., tanggal.............;
2. ...........................................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal................................;

Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr....................... telah melakukan

perbuatan berupa .......................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal...angka.....huruf.... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan

Hukuman Disiplin Teguran Lisan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaiman telah diubah dengan
Undang-undangNomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 9 Tahun 2003;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Tertulis kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan

melanggar ketentuan Pasal......angka........huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

....................................*)
Nama................................
NIP ...................................
Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN...................................................
NOMOR : ................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
.................................................................*)

Membaca : 1. Laporan**) dari............tanggal......................tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., pangkat.............,
2. ...........................................................................,
3. Hasil pemeriksaan tanggal................................,

Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr..... telah melakukan perbuatan
berupa...................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal
........angka.........huruf........
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010;
c. ........................................................................,
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan
huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pernyataan tidak puas secara
tertulis;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014
2. Peraturan Pemerintah :
a. Nomor 11 Tahun 2017;
b. Nomor 53 Tahun 2010;
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;
4. dst.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan,
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................
Unit Kerja : ............................................

karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka....
huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal:

.....................................*).

Nama................................
NIP ...................................

Tembusan:
1........................
2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
3. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya
 TERIMAKASIH DAN
SELAMAT BERDISKUSI