Periappendicular Abses

+ Infeksi Luka Operasi

RSUD Kefamenanu
Timor Tengah Utara
Nusa Tenggara Timur
2020
Identitas Pasien

 Nama : An. AME

 TTL : Maumere, 26 Februari 2013
 Umur : 6 Tahun
 Alamat : Benpasi
 No. RM : 07-14-57
 Tanggal MRS 1 : 2 Januari 2020
 Tanggal KRS 1 : 9 Januari 2020
 Tanggal MRS 2 : 11 Januari 2020
 Tanggal KRS 2 : 18 Januari 2020
Anamnesis

KU : Nyeri perut kanan bawah

RPS : Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS, nyeri
awalnya dirasakan disekitar pusat dan kemudian berpindah ke perut kanan
bawah. Pasien juga menderita demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan
sepanjang hari, turun dengan pemberian obat penurun panas tetapi kembali
demam beberapa saat kemudian. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah 3 kali sejak 1 hari yang lalu. Muntah berisi air-air, berwarna kuning.
Pasien tidak mau makan sejak 3 hari SMRS, tidak BAB sudah 2 hari, dan perut
terasa kembung.
RPD : Pasien pernah mengeluhkan sakit dengan keluhan yang sama 3 bulan yang
lalu. Saat itu dianjurkan untuk dirujuk ke kupang tetapi keluarga menolak.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit
dengan keluhan seperti pasien saat ini.

Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat 3 bulan yang lalu dan dianjurkan
untuk dirujuk tetapi keluarga menolak. 1 hari SMRS pasien berobat ke dokter
praktek dan diberikan antibiotic dan obat penurun panas.
Vital Sign

 KU tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Nadi : 125 kali/menit, regular, kuat angkat
 Pernapasan : 27 kali/menit
 Suhu : 38.4 oC
 BB : 16.8 kg
 Status Gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik

 Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)

 Hidung : Rhinorea (-)/(-), Epistaxis (-)/(-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pulmo : Pengembangan dada simetris, ves (+)/(+), Rh (-), Wh (-)
 Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)
 Abdomen : cembung, BU(+) normal, distended, defans muscular (-), Nyeri
tekan (+) kuadran kanan abdomen, tympani.
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik
Pemeriksaan Khusus

 Mc Burney sign (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap
Hb : 12,1 gr/dL
WBC : 23.700/uL
PLT : 187.000/uL
GRA : 18.5 x 109/l

Urine Lengkap
Protein +2
Keton +3
Assesment

 Appendisitis Akut
Planning

 IVFD RL 18 tpm
 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Ondancetron 3 x 4 mg IV
 Paracetamol 3 x 250 mg IV
 Pro Appendectomi (Keluarga berunding)
 05 Januari 2020
S : BAB cair 3 kali/hari, nyeri
perut kanan bawah (+)
03 Januari 2020 O : Abdomen : Cembung, BU(+)
normal, distensi (+), defans
S : Nyeri seluruh bagian perut muscular (+), kesan teraba
memberat massa pada regio iliaca Dextra.
O : Defans muscular (+), A : Sepsis + Peritonitis
Abdomen distented Generalisata e.c app perforasi +
A : Akut Abdomen e.c supp. Peri Appendicular abses
Appendisitis Akut + Sepsis P : Pro Laparotomi appendectomy
P: besok
Pro Ro BFO

04 Januari 2020
S : nyeri perut kanan bawah
berkurang, BAB cair 10
kali/hari ampas (-)
O : HD Stabil
mata cekung (-)
Bibir lembab
Abd : Distended, BU (+) normal,
defans muscular (+), turgor
kulit kembali segera
A : Sepsis + Akut Abdomen e.c
Susp. Appendisitis Akut + GEA
tanpa dehidrasi
P : Konsul dokter anak  Zink 1
x 20 mg dan L-Bio 1 x 1 sac
06 Januari 2020

 Pasien di operasi dengan indikasi Peritonitis Generalisata

 Temuan saat Operasi : Pus ±250 cc berwarna kehijauan, kanglomerasi dan
adhesi intraabdomen gr. III-IV
 Jenis Operasi : Laparotomi Eksplorasi drainase abses + Release adhesi
 Diagnosa post Op : Peritonitis Generalisata + Abses Intraabdomen + adhesi
intraabdomen
 Terapi post op :
o IVFD RL 18 tpm
o Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
o Metronidazole 3 x 100 mg IV
Metoclopramide 3 x 2.5 mg IV
 07 Januari 2020
S : Nyeri pada luka operasi,
BAB (-), kentut (+)
O : Abd : Datar, BU (+)N,
distended, rembesan darah 09 Januari 2020
(+) pada perban luka S : Keluhan (-), Mobilisasi
pemasangan drain. jalan (+)
Produksi drain 15 cc/18 jam O : Abd : Datar, BU(+)N,
serous supel, luka operasi terawatt
A : Abses Intraperitoneum baik, tympani
post laparotomi H-1 A : Abses Intraabdomen post
P : +Ketorolac 3 x 15 mg IV laparotomi H-3
Diet lunak P : BPL (Kontrol 11/01/20)
Mobilisasi duduk - Cefixime syr 2 x 1 Cth
Rawat Luka basah - Paracetamol 3 x 1 Cth

08 Januari 2020
Perut datar, BU (+) normal,
supel, luka operasi terawatt
baik.
Produksi Drain 10 cc/24 jam
serous
P : Aff Drain + Rawat Luka
Diet Nasi
Mobilisasi jalan
11 Januari 2020

 Pasien Masuk IGD dengan keluhan Nyeri seluruh bagian perut sejak 1 jam
SMRS, demam (-), mual muntah (-), BAB (+), Kentut (+), BAK (+) lancer
O : T : 36.5 oC
Abd : Simetris, datar, BU (+) normal, distensi (+), NT (+) regio iliaca D dan lumbal
S, luka bekas operasi terawatt baik, tanda-tanda peradangan (-), rembesan darah
(-), pus (-)
Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap :
Hb : 10,6 gr/dL
WBC : 23.500/uL
PLT : 576.000/uL

Urine Lengkap :
Protein ±
Ca oxalate 1-4/LP

Kimia Darah
GDS : 89 mg/dL
A : Abses Intra Peritoneum post Laparotomi H-5 + Susp. BSK
P:
o IVFD D5 1/2NS : RL 2:1/24 jam 18 tpm
o Paracetamol 3 x 240 mg IV
o Ceftriaxone 2 x 500 mg IV
o Diet TKTP
o Rawat luka tiap 2 hari
12-15 Januari 2020

 Pasien Demam terus menerus, demam turun sebentar dengan pemberian

paracetamol IV tetapi kembali demam bebarapa saat kemudian
 Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada iliaca dextra
15 Januari 2020

Luka operasi bulging, merah, teraba fluktuatif,

nyeri (+)  Aff Hecting  Keluar pus 40 cc
berbau

A : Abses Intraabdomen post laparotomi H-9 +

Infeksi Luka Operasi

P:
Pro debridement
Rawat luka secara terbuka
16 Januari 2020

 Di lakukan tindakan debridement

 Temuan saat debridement : Pus (+), darah (+), dicuci dengan NaCl 0.9%
 Luka operasi dijahit kembali dan dipasang drain handscone 2
 17 Januari 2020
S : Nyeri (-), demam (-)
O : Abdomen datar, BU (+) normal, supel,
NT (-), timpani, perban luka operasi
basah, kotor, tampak rembesan darah dan
pus
A : Infeksi Luka Operasi post debridement
H-1
P : Terapi Injeksi STOP
- Cefixime syr 2 x 1 Cth po
- Paracetamol 3 x 2 Cth po
- Aff Drain + Rawat Luka

18 Januari 2020
S : Keluhan (-)
O : Abdomen datar, BU (+) normal, supel, NT (-
), timpani, perban luka operasi basah, kotor,
tampak rembesan darah dan pus berkurang
A : Infeksi Luka Operasi post Debridement H-2
P : Rawat Luka
- Boleh Pulang
- Cefixime syr 2 x 1 Cth po
- Paracetamol 3 x 2 Cth po
Tinjauan Pustaka
APENDISITIS
DEFINISI
Peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan
kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan
EPIDEMIOLOGI

0-1 tahun : <1%

2-3 tahun : 15%

Puncak : 20-30 tahun

ETIOLOGI

Obstruksi
Bakteri
Lumen

Familial Diet
PATOFISIOLOGI

Tekanan intra
Bendungan
Obstruksi lumen
mukus
meningkat

Apendisitis akut
Aliran limfe
lokal  nyeri
terhambat
epigastrium
Sekresi
Tekanan
mukus
terus
berlanjut
meningkat

obstruksi vena,
Peradangan mengenai
edema bertambah,
peritoneum setempat
dan bakteri akan
 nyeri kanan bawah
menembus dinding

Apendisitis
supuratif
akut
 infark dinding apendisitis
aliran arteri
apendiks +
terganggu
gangren gangrenosa

Apendisiti
Dinding
s
pecah
perforasi
nifestasi Klinis

Nyeri di
epigastrium/periumbilikal

Nyeri di kuadran kanan

Anoreksia, mual, muntah bawah

Demam
Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan dan nyeri lepas

Rigiditas

Nyeri tekan kontralateral/ Rovsing sign

RT: Nyeri arah jam 9-12

Psoas sign: bila apendiks menempel di m. Psoas

mayor, pada letak retrosekal retropreitoneal

Obturator sign
Alvarado Score
M • Migratory of pain (1)

A • Anorexia (1)

N • Nausea/ vomitus (1)

T • Tenderness (2)

R • Rebound tenderness (1)

E • Elevation of temperature (1)

L • Leukositosis (2)

• 7-9 : apendisitis akut

• 5-6 : observasi 24 jam
• <5 : bukan apendisitis
Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium
-leukositosis
 Urinalisa
 Foto polos abdomen
- tidak spesifik dan tidak direkomendasikan kecuali ada kelainan yang
membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi
usus atau batu utereter).
- gambaran udara usus abnormal, fecolith, atau benda asing
 Gambaran foto polos abdomen tampak apendikolith
(panah)
USG

 Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dicurigai adanya abses, menyingkirkan

diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.
 Sensitivitas sekitar 90%
Gambaran appendisitis
: tampak penebalan dari dinding apendiks
Gambaran appendisitis dengan gambaran
apendikolith (jarang terlihat dengan USG) (panah)
CT Scan
dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling akurat untuk
menyingkirkan appendisitis. keakuratan diagnosis CT scan rata-rata antara
93% dan 98 % dengan sensitifitas 90-98% dan spesifitas 83-98%

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses
Gambaran CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan
apendikolith (a)
Gambaran Appendisitis perforasi dengan abses. Tampak apendikolith
(panah) dan udara dalam abses dan perubahan inflamasi dengan
penebalan dinding (panah terbuka)
Tatalaksana

 Apendiktomi
 Antibiotik
- Pada apendisitis gangrenosa atau perforata
- Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.
- Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa
komplikasi apendisitis
- diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau
dengan abses.
- diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis ruptur dengan
peritonitis difus
KOMPLIKASI

Perforasi

Peritonitis

Masa
periependikuler
Prognosis

 Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian

dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi
infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.
 Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat
Luka Operasi
 WOUND MANAGEMENT

Surgical wound classification:

• Clean
• Clean Contaminated: normal but colonized tissue
• Contaminated: contains foreign or infected material
• Infected: obvious pus present

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

24 | www.who.int/surgery
 WOUND MANAGEMENT

• Clean wounds: close immediately to allow healing by

primary intention
• Contaminated or infected wounds: never close, leave open
to heal by secondary intention
• Clean Contaminated: surgical toilet, leave open, then close
48 hours later - delayed primary closure
• Careless closure of a contaminated wound will promote
infection and delay healing

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

25 | www.who.int/surgery
 WOUND MANAGEMENT

Primary repair:
• Primary closure requires clean tissue to be approximated
without tension
• Leave skin sutures in place for an average 7 days; longer if
healing expected to be slow due to blood supply of
particular location (back or legs) or patient’s condition
• Close deep wounds in layers; absorbable sutures for deep
layers

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

26 | www.who.int/surgery
 WOUND MANAGEMENT

Delayed Primary Closure:

• Irrigate clean contaminated wounds, then pack open with
damp saline gauze
• Close wounds with sutures at 2 days

Secondary healing:
• Perform wound toilet, surgical debridement without
closure; may need skin graft

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

27 | www.who.int/surgery
 WOUND TOILET AND SURGICAL
DEBRIDEMENT

• Thoroughly clean the wound with normal saline or sterile

water.

• It is important to use a large volume of fluid and pressure

to remove all visible dirt and debris from a wound

• Use a large syringe for irrigation. Attach a 16 or 19 gauge

needle or soft IV catheter to generate pressure.

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

28 | www.who.int/surgery
 WOUND TOILET AND
SURGICAL DEBRIDEMENT

• Gentle handling of tissues to minimize bleeding, additional

trauma
• Control residual bleeding with compression, ligation,
cautery
• Dead or devitalized muscle is dark in color, soft, easily
damaged; does not contract when pinched
• Dead tissue does not bleed when cut

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

29 | www.who.int/surgery
 WOUND TOILET AND
SURGICAL DEBRIDEMENT

• Wash wound with large quantities of

soap and boiled water for 10 minutes,
then irrigate with saline; prep skin
with antiseptic (A)
A
• Debride wound meticulously to
remove loose foreign material, use
surgical techniques to cut away
damaged, dead tissue
• Excise only very thin margin of skin
B from wound edge (B)

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

30 | www.who.int/surgery
 DEBRIDEMENT

• Systematically perform wound toilet,

surgical debridement; initially to
superficial tissue layers, subsequently
C
deeper layers (C and D)
• With scalpel or dissecting scissors,
remove all adherent foreign material
along with a thin margin of underlying
tissue, irrigate
• Continue cycle of surgical
debridement, saline irrigation until
D wound is completely clean

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

31 | www.who.int/surgery
 WOUND TOILET AND SURGICAL
DEBRIDEMENT

• Leave wound open after debridement to allow for healing

by secondary intention
• Pack lightly with damp saline gauze, cover packed wound
with dry dressing
• Change packing, dressing daily - more often if outer
dressing becomes damp with blood, other body fluids
• Large defects will require closure with flaps or skin grafts
but may be initially be managed with saline packing

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

32 | www.who.int/surgery
 PREVENTION OF WOUND INFECTIONS

• Restore breathing, blood circulation as soon as possible

after injury
• Warm victim; at earliest opportunity provide high-energy
nutrition, pain relief
• Perform wound toilet, debridement as soon as possible
(within 8 hours if possible)
• Respect universal precautions
• Antibiotic prophylaxis for deep or penetrating wounds
(dirty stick, knife) and wounds older than 12 hours

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

33 | www.who.int/surgery
 PREVENTION OF WOUND INFECTIONS

Factors that affect wound healing and infection potential

Patient
• Age
• Underlying illnesses or disease: anemia, diabetes, immune deficient
Wound
• Organ or tissue injured
• Extent of injury
• Nature of injury (laceration less complicated than crush injury)
• Contamination or infection
• Time between injury and treatment (sooner is better)

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

34 | www.who.int/surgery
 WOUND INFECTIONS IN CHILDREN

Immuno-suppression from chronic parasitic infections or

underlying malnutrition greatly affect wound healing and risk
of infection

Preventing infection
– Cleaning wound: most important factor
– Antibiotics usually not necessary unless:
• Wound older than 12 hours
• Deep penetrating wounds (dirty stick, knife)

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

35 | www.who.int/surgery
 WOUND INFECTIONS IN CHILDREN

Wound closure
• Less than 24 hours from injury, cleaned properly:
primary closure
• Greater than 24 hours, contaminated or animal bite: do
not close
• Wounds not closed primarily should be packed lightly
with damp gauze
• If clean after 48 hours, delayed primary closure
• If wound infected, pack lightly, heal by secondary
intention

Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme

36 | www.who.int/surgery
 WOUND INFECTIONS IN CHILDREN

• Clinical signs:
• Pain, swelling, redness, warmth, pus drainage
• Treatment
• Open wound if pus present or suspected
• Clean with disinfectant
• Pack lightly with damp gauze, change daily
• Antibiotics until cellulitis resolved
• Staphylococcus: Cloxacillin (25-50mg/kg po qid)
• Suspected bowel flora : Ampicillin (25-50mg/kg po qid),
Gentamycin (7.5 mg/kg IM or IV once a day) and
Metronidazole (7.5 mg/kg tid)
Emergency and Essential Surgical Care (EESC) programme
37 | www.who.int/surgery
TERIMAKASIH