LAPORAN KASUS

CA MAMAE SINISTRA
KELOMPOK 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Nasripah
• Umur/tgl.lahir : 54 tahun
• Jenis kelamin : Wanita
• Alamat : Mranggen
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• M.R.S : 24 Oktober 2019
• No. C.M : 461269
 DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Tanggal Masalah Tak Aktif Tanggal
Benjolan pada payudaya 24/20/2019
kiri
 ANAMNESIS
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Anamnesis
Keluhan utama Benjolan pada payudara kiri
Keluhan lain -
Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 6 bulan yang lalu
Kronologi : mula-mula terdapat benjolan di ketiak sekitar kurang lebih 1 tahun yll,
namun lama-lama semakin kecil dan mulai muncul benjolan di payudara kiri.
Putting payudara semakin menjorok ke dalam
Kualitas : -
Kuantitas : -
Faktor Memperberat : -
Faktor Memperingan : -
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga Kakak menderita penyakit seperti ini dan meninggal sekitar 4 tahun yang lalu
Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan saat ini menggunakan BPJS-PBI
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vitas • Tekanan Darah : 180/85 mmhg
• Nadi : 95 x/menit
• Pernapasan : 19 x/menit
• Suhu : 36.6 C
Kesan Umum Sakit ringan
Kulit Warna kuning langsat, turgor kulit baik
Kepala Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
Mata Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga Normotia, discharge (-/-)
Hidung Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut Lidah tidak ada kelainan, uvula ditengah, faring tidak hiperemis, tonsil (T0/T0), mulut tidak
tampak kering
Tenggorokan Tenggorokan tidak ada kelainan
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Anamnesis
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, Trakea ditengah, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

Mamae Dextra :
Inspeksi : Warna sama dengan warna kulit sekitar, discharge yang keluar (-), benjolan (-),
luka/bekas luka (-), retraksi puting (-), peau de orange (-), krusta (-)
Palpasi : konsistensi kenyal, benjolan (-)

Sinistra :
Inspeksi : Warna sama dengan warna kulit sekitar, discharge (-), ukuran payudara lebih besar
dibandingkan dengan ukuran payudara sebelah kanan, benjolan (1) diregio laterosuperior,
retraksi puting (+), peau de orange (+), krusta (-)
Palpasi : konsistensi keras hampir diseluruh lapangan payudara, benjolan berbentuk bulat,
diameter +-8cm, konsistensi keras, immobile, permukaan berbenjol-benjol, batas tegas,
discharge (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Anamnesis
Jantung • Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II lines strenalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parastrenalis sinistra
Kanan jantung : ICS V lines strenalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler

Paru • Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis/dinamis

• Palpasi : stemfremitus sama kuat antara dada kiri kanan
• Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Anamnesis
Abdomen • Inspeksi : Sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), spider nervi (-)
• Auskultasi : bising usus normal
• Perkusi : timpani diseluruh lapangan abdomen
• Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Genitalia Tidak ada kelainan

Anorektal Tidak ada kelainan

Ekstremitas • Ekstremitas atas : edema (-), akral hangat, CRT <2 detik
• Ekstremitas bawah : edema (-), akral hangat, CRT <2 detik
Kolumna verebralis Tidak ada kelainan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Laboratorium
Darah Rutin
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 24/10/2019 Bangsal : Nakula I No. CM : 461269
Jam : 09.45 WIB Nama : Ny. Narsipah Umur : 54 tahun
Radiologi
Tanggal 06/12/2019
Pemeriksaan Rontgen = Thorax (1 posisi)

Pembacaan Kesan : gambaran bronkopneumonia

 ASSESMENT/INTERPRETASI
• Diagnosis awal: ca mammae
• Diagnosis akhir: ca mammae sinistra
• Diagnosis sekunder: mastitis
 RENCANA AWAL
Diagnosis Pengobatan Monitoring Edukasi
MASALAH : Ca Mamae Sinistra Tahap awal • Mamantau • Makan makana
Benjolan pada • Inf RL 20 tpm perekembangan yang bergizi
payudara kiri • Inj. Ketorolac 2 x post mastectomy • Menjaga pola
1 amp • Memantau hidup sehat
• Inj. Ranitidin 2 x secara berkala • Banyak minum
1 amp KU dan TTV air putih
• Inj. Amoxicillin 2 pasien • Menjaga luka
x1 amp • Minum obat tetap bersih
secara teratur • Mengganti balut
Tahap lanjutan dengan rutin
• Rencana operatif • SADARI
: Pro mastectomy
mammae sinistra