Selasa, 30 Juni 2015

IDENTITAS
• Nama : Tn. M. S
• Usia : 52 th
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Candisari Semarang
• Pembiayaan : BPJS kesehatan NPBI
• Register : 8130049
• MRS : 29/6/2015
• DPJP : dr. Ardy Santosa., Sp.U
 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan
RPS :
± 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut yang tembus sampai
ke pinggang kanan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak
hilang dengan istirahat, nyeri berkurang apabila minum obat nyeri. Pasien
masih bisa beraktivitas dengan normal. BAK dan BAB tidak ada keluhan
± 10 hari SMRS karena dirasa nyeri semakin memberat kemudian
pasien memeriksakan diri ke RSUD Ketileng dilakukan pemeriksaan foto
rongten dan dikatakan ada batu ginjal kanan dan disarankan untuk operasi dan
di rujuk ke RSDK
RPD :
Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat minum obat : tidak ada

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien bekerja sebagai wiraswasta
Pendidikan terakhir : tamat SD

Riwayat Keluarga :
Tidak ada yang menderita keluhan serupa
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tanda Vital :
RR : 16 x/mnt
HR : 80 x/mnt
TD : 120/70 mmHg
T : 36,50 C
Skala nyeri : 3-4 (VAS)

Status Generalis
Kepala/leher : CPP (-/-), SI (-/-)
JVP tdk meningkat
Thoraks :

Jantung
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Pe : Konfigurasi jantung membesar.
Au : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Paru :
I : simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-).
Abdomen :
In : Datar,
Pa : Supel, nyeri tekan (-)
Pe : timpani, PS(+)N, PH (+), PA (-)
Au : BU (+) N

Ektremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
 Status Urologi
• Regio flank
Inspeksi : cembung (-/-), warna seperti kulit sekitar, skar
bekas operasi (-/-), fistel (-/-)
Palpasi : ballotement (-/-), fluktuasi (-/-), nyeri
tekan (-/-), massa (-/-), nyeri ketok CVA (+/-)

• Regio suprapubik
Inspeksi : datar, warna seperti kulit sekitar, skar bekas
operasi (-), fistel (-), pus (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani, nyeri (-)
Auskulatsi : BU (+) N
• Regio genitalia eksterna
• Penis
Inspeksi : Laki-laki, sirkumsisi (+), warna kulit sama
dengan sekitar, fistel (-), MUE : discharge (-),
edema (-), kemerahan (-), stenosis (-)
Palpasi : Indurasi (-), massa (-)
• Scrotum
Inspeksi : warna sama dengan sekitar, benjolan (-), simetris,
fistula (-)
Palpasi : teraba testis 2 buah, simetris, kenyal

• Regio anoperineal
Inspeksi : massa (-), fistel (-)
Palpasi : indurasi (-), nyeri tekan (-)
• Pemeriksaan Rectal
• Rectal Toucher : TSA cukup, mukosa licin, ampula rekti
tidak kolaps, nyeri tekan (-), massa (-), fissura (-), BCR (+)
• Prostat :
sulkus medianus cekung, pole atas teraba, L-M-L 3 cm,
teraba kenyal, permukaan rata, nodul (-), nyeri tekan (-)
Bimanual : Massa (-)
Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-)
 Laboratorium 22.6.2015

• Hb : 12.6 gr %
• Leukosit : 9.970/ mm3
• Hematokrit : 37.4%
• Trombosit : 342.000/ mm3
• GDS :120 g/dL
• Ureum : 25 mg/dL
• Creatinin : 1.37 mg/dL
• Na/K/Cl : 140/3.9/108 mmol/L
• PPT /K :11.8 / 43.8 detik
 Urin rutin (29-6-2015)

Warna : Kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1.025 1.003-1.025
pH : 6.0 4.8- 7.4
Protein : neg neg
Reduksi : neg neg
Sedimen
Epitel : 5-8/ uL 0.0 - 40.0
Lekosit : 0-2/uL 0.0 - 20.0
Eritrosit : 2.7/ uL 0.0 - 25.0
Kristal : 0.7 /uL 0.0 – 10.0
Sil. Hyalin : 0.00 / uL 0.0 – 1.2.0
Sil. Patologi : 0.00 /uL 0.00 – 0.50
Bakteri : 0.9 / uL 0.0 – 100.0
USG (1/6/2015) : Mild hidronefrosis dekstra dan hidroureter proksimal
dekstra
 Foto BNO- IVP (19 juni 2015)
• Hidronefrosis kanan gr II dan hidroureter
kanan proksimal ec obstruksi pada ureter
kanan setinggi corpus VL 3-4 C/ batu lusen
didistalnya
 Diagnosis
Hidronefrosis grd II dan Hidroureter dekstra ec
susp ureterolithiasis dekstra
 Planning
Pro URS kp Litotripsi + DJ stent dekstra