Anda di halaman 1dari 16

Laporan Jaga perinatal

Angga Syafari

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA


RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2018
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : By. Ny. S
• Umur : 6 jam
• Jenis Kelamin : perempuan
• Berat badan Lahir: 1300 gram
• Masuk tanggal : 23 september 2018
Subjective
KU :
sesak nafas setelah lahir
RPS :
Bayi baru lahir 3 jam SMRS secara sectio caesaria ai
plasenta letak rendah di RS DKT. Bayi langsung
menangis lemah dengan A/S 7/9. beberapa menit
kemudian bayi sesak dan merintih. sianosis(-) Usia
kehamilan 27 minggu. Berat badan lahir 1300 gram
dan panjang badan 44 cm. Riwayat KPSW tidak ada.
Ketuban jernih. Riwayat ketuban kental, hijau, bau
busuk tidak ada.
RPD : Ibu tidak pernah mengalami demam, nyeri
Subjective
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
serupa dengan pasien.

Riwayat Nutrisi :
Belum diberi ASI

Riwayat kehamilan:
ANC rutin selama kehamilan dengan bidan. Riwayat hipertensi,
DM dan penyakit yang lainnya selama kehamilan disangkal.
Riwayat infeksi selama hamil tidak ada, riwayat konsumsi
obat-obatan selama kehamilan sebelumnya tidak ada. 2 hari
SMRS ibu dirawat dikarenakan perdarahan.
Subjective
Riwayat persalinan.
P3A0 post SC ai Plasenta letak rendah, lahir dirumah
sakit, BB lahir 1300 gram. Langsung menangis Apgar
Score 7/9

Riwayat Imunisasi :
Belum ada Imunisasi
Objective

Kesan umum : bayi tidak aktif, daya hisap lemah,


menangis( +) lemah
Nadi : 157 X/m
Pernapasan : 70 X/m
Suhu : 37,1o C
Data antropometri
BB : 1300 gr
LK : 27 cm
LD : 26 cm
PB : 46 cm
Objective

Trauma lahir : tidak ada


Kelainan kongenital : tidak ada
Refleks Hisap : ada
Ikterus : tidak ada
Skor Downe :5
Ballard skor : 14 (28-30 minggu)
Kepala Normocephali, bentuk kepala lonjong, deformitas
tidak ada, benjolan tidak ada.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak


ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT


terpasang

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak


teraba membesar
Thorax I Gerakan dinding simetris kiri kanan saat statis dan
Pulmo dinamis. Retraksi dinding dada interkosta (+) dan
subcosta(+)
P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P Sulit dievaluasi
A Suara napas vesikuler (+) wheezing ( -/-)), Rhonki
(-/-)
Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba


P Sulit dievaluasi

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),


Abdomen I Datar , lemas, simetris

A Bising usus (+) normal

P Timpani

P nyeri tekan (-),


Hepar dan lien tidak teraba

Anus Ada

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’, sianosis -/-
Superior

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’, sianosis -/-
inferior
Pemeriksaan refleks
• Refleks Rooting - Sucking : ada
• Refleks Moro : ada
• Refleks palmer grasp : ada
• Refleks Plantar grasp : ada
Pemeriksaan Laboratorium

• GDS : 35 mg/dl
• Ht : 38%
• Hb : 13,1 gr/dl
• Leukosit : 24.200 mm3
• Trombosit : 246.000 sel/mm3
Pemeriksaan Radiologi

Foto thoraks AP
Assesment
- Respiratory Distress Syndrome (RDS) ec Hyalin
Membran Disease (HMD) grade I
- Hypoglikemia
Plan
- CPAP dengan’ PEEP 7 dan FIO2 21%.
- OGT terpasang.
- IVFD D 10% gtt 5 cc/jam
- Ampicilin 65 mg/12 jam
- Gentamicin 7mg mg/36 jam
Terima Kasih