ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

OLEH : Ns. Dyah Untari M.Kep Sp.Kep MB

Apa yang anda bayangkan,,,,,
 Cidera kepala
• Cedera akut pada susunan saraf pusat,
selaput otak, saraf kranial termasuk
fraktur tulang kepala dan tengkorak,
kerusakan jaringan lunak pada kepala dan
wajah disertai suatu keadaan perubahan
fungsi mental atau fisik akibat benturan
pada kepala
• Adams RD, Victor M. Craniocerebral trauma. Principles of neurology 5th ed
 Epidemiologi

• Cidera kepala sbg penyebab utama kematian pada usia

dewasa (15-40)

• Cidera kepala dapat menyebabkan kecacatan

• Lebih sering menyerang laki-laki

• Penyebab Utama: KLL (motor), Jatuh & perilaku kekerasan

• Di USA: sekitar 1,5 juta pasien baru cidera kepala/ tahun

Cedera Kepala: Luka di kulit kepala
hingga kerusakan jaringan otak
 mekanisme
• Saat benda membentur tengkorak, skull
bergerak > cepat daripada otak. Karena
gerakan skull, mengakibatkan otak di
bawahnya mendapat lesi langsung.
Derajat contusion bergantung dari
gerakan relative skull dan jaringan
otak, dengan kata lain tergantung dari
aselerasi dan deselerasi jaringan otak.
mekanisme
mekanisme
mekanisme
 Klasifikasi Cedera Kepala

• Ringan: GCS 13-15, pingsan < 30 mt, tidak ada

defisit neurologik.

• Sedang: GCS 9-12, pingsan 2-5 jam, disorientasi

ringan, dapat mengalami fraktur tl tengkorak.

• Berat: GCS < 8, pingsan > 24 jam, meliputi

kontusio serebri, laserasi atau hematoma/ edema
serebri
 Cedera Kepala

• Proses Patologi 1. Cedera otak primer

2. Cedera otak sekunder

• Manajemen saat ini : - Life survival



- Quality of live

Cacat neurologis minimal

termasuk gangguan neurobehavior
 Klasifikasi Berdasarkan Patologi

• Proses primer:
proses kerusakan otak tahap pertama
akibat benturan/ proses mekanik yg
membentur kepala. Tergantung kuat
benturan, arah, kondisi kepala, percepatan/
perlambatan.

Akibat: fraktur, robek serabut saraf, kematian

neuron.
 Proses Primer
• Adalah efek bio mekanik dari trauma pada
otak & tulang tengkorak

• Fokal: laserasi kulit kepala, fraktur tl

tengkorak, laserasi & kontusio serebri,
epidural hematoma, subdural hematoma,
intra serebral hematoma.

• Difus…..Damage Axonal Injury (DAI)

 Proses Sekunder
• Merujuk pada komplikasi akibat perubahan
patofisiologi dan disfungsi serebral.

• Penyebab: hipoksemia, hipotensi, Peningkatan TIK,

infeksi dan gangguan keseimbangan elektrolit.

• Proses kerusakan biokimia: edema sitotoksik

• Kerusakan BBB….edema vasogenik

• Perluasan daerah edema.

 Proses Sekunder

• Proses intra kranial:

peningkatan TIK….penurunan perfusi
serebral….hipoxia otak.
• Proses sistemik:
perdarahan intra kranial…penurunan
TD…penurunan perfusi serebral.
 Klasifikasi : Patofisiologi

• Komotio serebri: tdk ada jar otak yg rusak,

pingsan < 10 mt, amnesia pasca trauma.

• Kontusio serebri: defisit neurologi sesuai dg

kerusakan otak, pingsan > 10 mt, lesi neurologik
jelas.

• Laserasi otak: jaringan otak robek disertai fraktur

tl tengkorak terbuka.
 Fraktur tulang tengkorak
• Berdasarkan lokasi fraktur
1. Fraktur basis cranii
2. Fraktur kanalis Optikus
 Fr basis kranii: Fraktur fossa anterior

• Umumnya melibatkan tl frontal,

sinus ethmoid & sinus frontalis.

• Tanda: Ecchymosis periorbital

bilateral (raccoon eye), anosmia,
rhinorrhoea.

• Intervensi kep:
• Elevasi posisi kepala 30 derajat
Fr basis kranii: Fraktur fossa media

• Echymosis diatas mastoid

di belakang telinga (battle
sign), otorrhoe (ruptur
membran timpani).

• injuri CN VII & CN

VIII…facial drop, dizzines,
tinitus, hearing loss

• Jangan pasang NGT

(gunakan oro-gastric tube).
 Epidural Hematoma (EDH)
• Penyebabnya biasanya robekan a.meningea media,
a.meningea posterior atau jarang karena robekan sinus
duralis. Perdarahan arterial mengakibat pendorongan
duramater menjauh dari tabula interna, yang dapat merobek
drainage vena sehingga menambah sumber perdarahan.
Penyebab perdarahan lain berasal dari diploe tulang atau
vena emisarium karena fraktur tulang

• Menyerang anak & dewasa muda.

• Perburukan yang cepat “ talk and die syndrome”

• ……… Lucid interval

• Perburukan yang cepat

• Dilatasi pupil ipsilateral

• Perubahan kesadaran

• Motorik: hemaperese ringan s/d dekortikasi/ deserebrasi kontralateral

• Pengobatan….surgical removal of clot.

 Subdural Hematoma
• Perdarahan vena dari korteks atau
bridging veins.

•  Perjalanan penyakit……..perlahan.

• Akut: 24-72 jam pertama..op

segera.

• Subakut: 72 jam-2 minggu…awasi

peningkatan TIK & herniasi.

• Operasi..tgt ukuran & konsistensi

bekuan.
 Intra Cerebral Hematoma

• Masuknya darah ke parenkhim

otak.

• Penyebab tersering: KLL/ jatuh

• Defisit neurologi tgt lokasi lesi.

• Operasi…bila bekuan besar &

mudah dijangkau.

• Mortalitas: 25-60%
 Pemeriksaan Diagnostik

• Foto tulang tengkorak

• CT Scan Kepala

• MRI Kepala

• Lab
 Tatalaksana Medik
• Medikamentosa
• Ventrikulostomy : VP shunt, EVD
• Craniotomy
 Tatalaksana Keperawatan
• Prevention
• Prehospital Care
• Immediate Hospital Care
• Acute Hospital care
• Rehabilitation
 Tujuan keperawatan
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara
optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
4. Mendukung proses pemulihan koping
klien/keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit,
prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.
 Pengkajian keperawatan

• ABCDE (Toh, 2011)

• neurologik: GCS, pupil, fungsi batang otak, fungsi

motorik.

• Wajah & tulang kepala

• Tanda vital
 A= Airway, Assesment
• Cervical collar (until neck injury is ruled out)

• Oxygen (O2) Therapy: intubation and mechanical

ventilation .. pertahankan SpO2>95%

• Observasi GCS

• Fungsi Motorik

• Refleks pupil
GCS
Pupil
 B= Breathing

• Kaji fungsi nafas

• OPT

• ETT

• Tracheostomy… tube obstruction

• Suction....jangan lebih dari 15 dtk

 C= Circulation
• Sedasi: remain sedated vs awakening

• CPP: Elevation bed.....30 degree

• CPP: Head position...neutral

• Ventriculostomy: EVD

• Chest physiotherapy

• Kadar Gula Darah

• Communication….> don’t assume

 D= Drug, Diagnostic tools
• Drug
• Preparation, administration, side effect
(phenytoin, mannitol, dexametazon)
• CT SCan
 Diagnosa Keperawatan: 1. Perubahan perfusi jaringan serebral
b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema
cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung).
Rencana Internensi:

– Posisi kepala neutral - Tinggikan kepala tt 30 derajat -

Hindari rotasi leher ekstrem - Hindari fleksi panggul ekstrem

-Hindari mengedan: diet tinggi serat & obat pelunak faeces

-Pertahankan temperatur tubuh stabil

-Pertahankan gula darah stabil - Ciptakan lingkungan yang

tenang, kurangi stimulus.
 2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan
dengan retensi sputum sekunder terhadap
penurunan tk kesadaran
• Rencana Tindakan:
– Tinggikan posisi kepala tt 30 derajat
- Suction secara tepat (kurang dari 15 detik)
- Hindari batuk/ bersin (dapat menyebabkan
peningkatkan TIK)
- Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
- Fisioterapi dada
- Monitor AGD
 Diagnosa Keperawatan
3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan
transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit
neurologis).
4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis;
konflik psikologis.
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi
atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi
pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah
baring, imobilisasi.
 Diagnosa Keperawatan
6. Resiko tinggi infeksi b.d jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif, kekurangan nutrisi, respon
inflamasi tertekan (penggunaan steroid)

7. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan
tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan
untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
8. Perubahan proses keluarga berhubungan
dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak
pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang pemajanan, tidak mengenal informasi.
Kurang mengingat/keterbatasan kognitif
TATALAKSANA AWAL CEDERA KEPALA

FOKUS : PENATALAKSANAAN TIK

 KONSEP TIK

• Normal: 0-10 mmHg (Hickey, 2001 )

• Tek intra kranial dipengaruhi oleh 3

kompartemen: parenkhim otak, darah
serebral, dan cairan serebrospinal
Monro-Kellie doctrine: intracranial
volume is constant

80 % JARINGAN OTAK
10% CSF
10% DARAH
 CSF

• Diproduksi diventrikel IV otak

• Disalurkan ke saluran kortikospinal

• Berada di ruang subarakhnoid

• Volume: 150 ml
 TANDA DAN GEJALA AWAL

• Penurunan tk kesadaran

• Disfungsi pupil

• Penurunan kekuatan otot

• Defisit sensorik

• Paresis Nervus Kranial

• Kadang nyeri kepala

 TANDA DAN GEJALA LANJUT
• Tk kesadaran makin menurun

• Mungkin disertai muntah (proyektil)

• Nyeri kepala

• Hemiplegi, dekortikasi/ deserebrasi

• Perburukan tanda vital

• Pola nafas irreguler

• Gg refleks bt otak
• 48
 PRINSIP TATALAKSANA PTIK

• Tujuan:
1. Mengenali apk pasien punya risti
2. Mengontrol faktor pemicu
3. Mempertahankan fs tubuh
4. Mengontrol hipertensi intra kranial
 TANGGUNG JAWAB PERAWAT

• Pantau status neurologis

• Pantau tanda vital
• Pertahankan suhu tubuh dlm batas normal
• Pertahankan jalan nafas paten
• Kontrol nyeri
• Kontrol kejang
• Pertahankan cairan , elektrolit dan nutrisi
• Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial