1.Ai Sumiati
2.Eni Rohaeni
3.Nurul Cholifah
4.Ronny Sucipto
5.Yani
URAIAN KASUS
Di suatu Rumah Sakit Pasien A usia 6 tahun Diagnosa medis AML
mengalami perdarahan dari hidungnya,dokter jaga saat itu
mengintruksikan kepada perawat untuk pemeriksaan laboratorium
Darah Lengkap Cito.Kemudian perawat mengambil sample darah
pasien A.Saat itu form lab dan tabung sample darah sudah disiapkan
dan diberikan barcode pasien.perawat memasukan darah kedalam
tabung dan porter mengantar sample ke laboratorium.
Setelah kurang lebih 2 jam dokter follow up hasil lab via EHR cillinal
document pasien.A tetapi tidak ada hasil lab yang keluar.Kemudian
komfirmasi ke petugas Lab,dan petugas lab mengatakan tidak ada
hasil lab pasien.A,Sample yang dikirim adanya atas nama pasien
B.Padahal pasien B pagi itu tidak ada pengambilan darah.jadi ada
kesalahn pemberian barcode pada sample darah yang dikirim.
Pengaruh Lingkungan dan manusia pada keselamatan pasien
A.Faktor Lingkungan
- Banyaknya jumlah pasien kelolaan
- Lamanya jam kerja
B.Faktor Manusia
-Tingkat kelelahan perawat
- Kurang ketelitian dalam bekerja
- Komunikasi kurang efektif antara perawat dan dokter
pemberi instruksi
Upaya Meningkatkan Keselamatan Pasien
Bila melihat dari kasus diatas yaitu kesalahan pemberian barcode pasien
pada Form laboratorium dan tabung sample darah hal ini merupakan
insiden pasien yang termasuk dlam kriteria KNC(Kejadian Nyaris Cidera)
hal ini dipegaruhi karena faktor lingkungan dan manusia yaitu karena
lamanya jam kerja,jumlah pasien kelolaan yang banyak,tingkat kelelahan
dan komunikasi yang kurang epektif anata petugas
kesehatan,Menyebabkan terjadinya insiden kasus diatas.
Oleh Karena kejadian ini merupakan kesalahan IPSG 1(IDENTIFIKASI
PASIEN SECARA BENAR)maka perawat dan petugas lain nya perlu lebih
teliti dalam bekerja meskipun dalam kondisi kelelelahan yang
dihadapi.Hal ini bertujuan agar tidak lagi terjadi kesalahan serupa yang
bisa membahayakan keselamatan pasien.
TERIMA KASIH