Refleksi Kasus – Stroke Hemoragik

Oleh:
Bella Pratiwi Anzani
Natasha Naomi Harli Putri
Naylul Azizah

Preceptor:
dr. Fidha Rahmayani, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 STATUS PASIEN
ANAMNESIS pada Selasa/30-09-2019
(Autoanamnesis)

Identitas

• Nama : Tn. PA
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 47 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Banjar Sari, Talang
Padang
 STATUS PASIEN
ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Tidak sadarkan diri secara tiba-tiba 3

hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

• Nyeri kepala (+), muntah (+), kejang (+)

 STATUS PASIEN
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tiga hari yang lalu, saat pasien pulang dari masjid, pasien
merasa nyeri kepala kemungkinan pasien berbaring di
tempat tidur dan tiba-tiba tidak sadarkan diri. Keluarga
mengatakan pasien tidak menjawab saat dibangunkan.
• Pasien kemudian dibawa ke RS di Gisting dan kemudian
dirujuk ke RS Mitra Husada Pringsewu. Kemudian pasien
dirujuk ke RSAM. Keluarga mengatakan, saat di perjalanan
sebelah kaki pasien sempat kelojotan selama ± 1 menit dan
pasien masih tidak sadar.
• Pasien tidak sadarkan diri selama ± 3 jam dan sadar saat
sudah di IGD RSAM. Pasien sempat muntah 2x saat di IGD,
warna muntah kuning.
 STATUS PASIEN
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien baru pertama kali mengalami

keluhan seperti ini.
• Keluhan lainnya seperti kelemahan anggota
gerak, mulut merot, gangguan penciuman,
gangguan mendengar, telinga berdenging,
penglihatan kabur atau melihat ganda,
perubahan suara atau suara menjadi
bindeng, sulit menelan, rasa kesemutan atau
baal atau hilang rasa pada kulit disangkal.
 STATUS PASIEN
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-),

trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada

Riwayat Pribadi

• Merokok (+)
 STATUS PASIEN
Pemeriksaan Fisik -

Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6 (Compos
KU : baik Mentis)
Kes
TD : CM : 190/100 mmHg
Suhu
Suhu : 37,3˚C : 36,5˚C
N : 105x/menit: 92x/menit, reguler,
RR : 28x/menit teraba kuat
RR
SpO : 98% : 20x/menit
SpO22 : 98%
STATUS PASIEN
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan muka
• Bentuk dan ukuran: Normocephal, simetris
• Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
• Telinga dan hidung: lesi (-/-), sekret (-/-)
• Tenggorokan To-To
• Mulut: sianosis (-), pucat (-)
• Gigi: karies (-)

Leher
• KGB: pembesaran (-/-)
• Tiroid: pembesaran (-/-)
• JVP: peningkatan JVP (-)
 Thorax
Anterior Posterior
Inspeksi Ketinggalan gerak dinding dada (-/+) Ketinggalan gerak dinding dada (-/+)

Palpasi Ekspansi dada asimetris (+/+) Ekspansi dada asimetris (+/+)

Nyeri dada (-/-) Nyeri dada (-/-)

Perkusi Bunyi sonor pada hemithoraks sinistra Bunyi sonor pada hemithoraks sinistra
Bunyi sonor pada hemithoraks dextra Bunyi sonor pada hemithoraks dextra

Auskultasi Vesikuler (+/+) Vesikuler (+/+)

Rhonki (-/-) Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus cordis teraba pulsasi di ICS VI linea
midclavicularis dextra
• Perkusi: tidak dilakukan
• Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar, lesi (-)
• Palpasi : Organomegali (-), Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
• Superior: Fraktur (-/-), edema (-/-
)
• Inferior: Fraktur (-/-), edema (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N. Olfaktorius:
Dalam batas normal

N. Optikus
Tajam penglihatan : dalamm batas
normal
Lapang penglihatan : dalam batas
normal
Tes warna : dalam mbatas
normal
Fundus okuli : tidak dilakukan
 N. Occulomotoris, N. Trochlearis, N. Abdusens

Ptosis : (-/-) Posisi : Sentral

Endofthalmus : (-/-) Reflex cahaya langsung : (+/+)
Exopthalmus : (-/-) Refleks cahaya tidak langsung :
Pupil (+/+)
Diameter : 2 mm/ 2 mm Pergerakan bola mata :
Bentuk : bulat - Medial : (+/+)
Isokor/anisokor: isokor - Lateral : (+/+)
- Superior : (+/+)
- Inferior : (+/+)
- Obliqus superior : (+/+)
- Obliqus inferior : (+/+)
 N. Trigeminus N. Fasialis
Pasif
Diam : simetris
Sensibilitas :
Kerutan dahi : simetris
- Ramus oftalmikus : (+/+) Posisi alis : simetris
- Ramus maksilaris : (+/+) Celah kelopak mata : simetris
- Ramus mandibularis : (+/+) Lipatan nasolabialis : simetris
Sudut bibir : normal
Motorik :
- M. maseter : (+/+)
Aktif
- M. temporalis : (+/+) Mengerutkan dahi : simetris
Mengangkat alis : simetris
Refleks : Menutup mata kuat-kuat : simetris
- Refleks kornea : (+/+) Menggembungkan pipi : simetris
- Refleks maseter : normal
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
 N. Vestibulocochlearis
N. cochlearis :
- Ketajaman pendengaran : normal
- Tinitus : (-/-)
N. Vestibularis
- Test vertigo : tidak dilakukan
- Test romberg : normal
- Test melangkah di tempat
(stepping test) : normal
- Past pointing test : normal
N. Glossofaringeus dan N. Vagus
Pembentukkan suara : normal
Pengucapan kata-kata : normal
Menelan : normal
Suara sengau/bindeng : normal
Refleks muntah : sulit dinilai
Pengecapan 1/3 belakang : normal
Palatum mole : normal
Posisi uvula : di tengah, deviasi (-)
Arkus faring : normal
Refleks faring : normal
Fungsi autonom : normal
 N. Hipoglossus
N. Accesorius

Atrofi : (-)
M. Sternokleidomastoideus : (+/+) Fasikulasi : (-)
M. Trapezius : (+/+) Deviasi : (-)
Gerakan lidah : normal
 Superior (Kanan/Kiri) Inferior (Kanan/Kiri)
Gerak +/+ +/+
Kekuatan otot 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Normotrofi Normotrofi
Refleks fisiologis
- Refleks Bicep N/N
- Refles Tricep N/N
- Refleks Patella N/N
- Refleks Achilles N/N
Refleks patologis
- Refleks Hoffman Traumer -/-
- Refleks Babinski -/-
- Refleks Chadoks -/-
- Refleks Gonda -/-
- Refleks Gordon -/-
- Refleks Schaefer -/-
- Refleks Oppenheim -/-
Klonus -/- -/-
Pemeriksaan fungsi sensoris
Superior Inferior
Rasa raba +/+ +/+
Rasa nyeri +/+ +/+
Rasa panas +/+ +/+
Suhu dingin +/+ +/+

Fungsi Otonom Tanda Perangsangan Selaput Otak

Miksi : Inkontinesia (-), retensi (-) Kaku Kuduk : (-)
Defekasi : Inkontinesia (-), retensi (-) Kernig Test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Fungsi Luhur Brudzinsky II : (-)
Fungsi Bahasa : normal
Fungsi Orientasi : normal
Fungsi Memori : normal
Fungsi Emosi : normal
Algoritma Gajah Mada
Penurunan kesadaran : (+)
Nyeri kepala : (+)
Refleks babinski : (-)
Interpretasi : Stroke hemoragik

Skor Siriraj
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) -
12
(2,5 x 0) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) –
12 = -1  perlu CT-Scan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Jenis Pemeriksaan Parameter Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan
28/09/2019 Hematologi Hemoglobin 15,9 14.0-18.0 g/dl

Leukosit 31.000 4800-10800/ul

Eritrosit 5.6 juta 4.7-6.1 juta/ul

Hematokrit 47 4.2-5.2 juta/ul

Trombosit 393.000 150000-450000/ul

MCV 83 79-99 Fl
MCH 29 27-31 pg
MCHC 34 30-35 g/dl
LED 15 0-10 mm/jam

CT 9 9 – 15 menit

BT 2 1 – 3 menit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Jenis Pemeriksaan Parameter Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan
28/09/2019 Kimia Darah GDS 328 < 140 mg/dL

SGOT 48 < 37 U/L

SGPT 36 < 41 U/L

Ureum 25 13-43 mg/dL

Creatinine 1,82 0,72-1,18 mg/dL

Elektrolit Natrium 142 135-145 mmol/L

Kalium 3,8 3,5-5,0 mmol/L

Calsium 8,1 8,6 – 10,0 mg/dL

Chlorida 102 96- 106 mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan (30/09/2019)
Kesan :
• Perdarahan
intraserebri di
subkortikal
temporoparietalis
kanan dengan edema
perifokal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax
(30/09/2019)
Kesan :
• Kardiomegali dengan
edema paru
DD/bronkopneumonia
bilateral
• Tidak tampak TB paru
aktif
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

• Obs Syncope
• Suspek Epilepsi

Diagnosis Topis

• Intracerebellar

Diagnosis etiologi

• Stroke hemoragik
 TATALAKSANA
Medikamentosa Nonmedikamentosa

IVFD RL XV tpm

Ranitidine 50 mg / 12jam IV

Ceftriaxone 1 gr/ 12jam IV Tirah baring

Nicardipine 5mg/jam IV 
pantau tiap 15 menit

Paracetamol tab 500 mg (k/p)

 PROGNOSIS

Quo ad Vitam: dubia ad bonam

Quo ad Functionam: dubia ad bonam

Quo ad Sanationam: dubia ad bonam

Terima Kasih 