LAPORAN JAGA IGD

10 April 2018
• Identitas Pasien
Nama : tn zaidan
Umur :50 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat : sarolangun
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Nyeri perut yang dirasakan memberat sejak 1 minggu

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
• Pasien rujukkan dari RS sarolangun. Pasien datang ke IGD
dengan keluhan nyeri perut sejak ± 3 minggu SMRS dan
memberat sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan di perut bawah
seperti diremas-remas dan tidak menjalar ke pinggang. Nyeri
hilang timbul, timbul secara tiba-tiba namun terkadang timbul
setelah makan/minum. Nyeri dirasakan timbul ± 5 menit
kemudian hilang dengan sendirinya dan akan timbul kembali
beberapa menit kemudian. Nyeri tidak berkurang atau memberat
saat os bergerak. Nyeri mulanya muncul setelah os mengkonsumsi
kopi.
 ± 3 minggu SMRS, keluhan disertai dengan muntah.
Muntah dialami ± 5 kali/hari. Muntah berisi apa yang di
makan dengan volume ± ½ gelas belimbing tiap muntah.
Muntah terjadi setelah os mencoba untuk makan/minum.
Muntah darah (-). Mual (-). Rasa terbakar/panas di dada (-).
Os sudah tidak BAB sejak ± 3 minggu SMRS. Namun
± 2 hari SMRS os BAB sebanyak 3 kali. BAB cair yang
disertai ampas dengan volume ± 1 gelas aqua tiap BAB.
BAB berwarna kecoklatan tua. Darah (-), BAB hitam (-),
lender (-).
• Demam (-), nafsu makan menurun (+), lemas (+),
BAK tidak ada keluhan.

• Os dirujukan dari RS sarolangun untuk

pengobatan lebih lanjut. Os sudah dirawat selama ±
5 hari.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat penyakit keluarga

sebelumnya (-) dengan keluhan yang sama
• Riwayat DM (-) disangkal
• Riwayat hipertensi (-) • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat maag (-) • Riwayat DM (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Pasien seorang perokok, 1 bungkus/ 3 hari

• Pasien tidak pernah minum alcohol
• Pasien biasa minum kopi 2 gelas sehari, tiap kali
minum kopi perut terasa sakit
• Pasien tidak pernah minum jamu
• Riwayat minum obat di warung di sangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital: TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/i
N : 80 x/i
T : 37,0 0C
 Status Generalis
b. Kulit
• Warna : sawo matang
• Efloresensi: tidak ada kelainan
• Turgor : baik, kembali dengan cepat
• Pigmentasi : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Edema : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (+/+)
• Sklera : sub ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi :tampak agak kembung, sikatrik (-) spider
nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : tegang(+), nyeri tekan (+) di bagian kanan bawah,
tidak teraba hepar dan lien
Perkusi : timpani (+)

k. Ekstremitas superior dan inferior

Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik, edem(-),
sianosis (-)
Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin :
WBC : 6,43 x 109/L
RBC : 3,01 x 1012/L
HB : 7,9 g/dl
HCT : 24,4 %
PLT : 589 x 109/L
MCV : 80,3
MCH : 26,2
MCHC : 326 g/dl

GDS : 78mg/dl
 Daftar masalah

• Nyeri abdomen
• Anemia normositik
normokrom
• Trombositosis
DIAGNOSIS KERJA

kolik abdomen ec susp. Kolitis ulseratif

Dd/ kolik abdomen ec crohn disease
Dd/ kolik abdomen ec divertikulitis
Apendisitis kronik
Anemia sedang
Pengobatan Sementara
• IVFD RL + ketorolac 1 amp drip 20tpm
• Inj. Omeprazole 1x1 amp
• Paracetamol 3x500 mg
 ANJURAN PEMERIKSAAN

• Ro. Abdomen 3 posisi

TERIMA KASIH
• Identitas Pasien
Nama : tn. nasrul
Umur :54 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Pekerjaan : supir mobil pick up
Alamat :
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Rasa nyesak di perut yang dirasakan sejak 1 bulan

SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 Awalanya perut kembung sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan

perut kiri atas membesar sehingga menyebabkan rasa nyesak dan nyeri ulu hati.
Rasa sesak menyebabkan pasien sulit tidur, makan seperti biasa, minum seperti
biasa, BAB normal, BAK normal, warna seperti air teh.
 . Pasein sering berobat ke praktek dokter dan diresepkan berbagai obat
tetapi tidak dihabiskan karena keluhan tidak membaik dan menyebabkan telingan
berdenging pada kedua telinga. Setelah tidak minum obat, telinga tidak berdenging
lagi.
 2 minggu yang lalu pasien mengatakan kaki kiri dan kanan
membengkak, lalu pasien membeli obat di apotik yang menyebabkan BAK banyak
dan kaki tidak membengkak. Pagi hari pasien berobat ke poli penyakit dalam
RSUD mattaher dan dilakukan pemeriksaan USG abdomen didapatkan
splenomegaly. Pasien sering merasa kecapean.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat penyakit keluarga

sebelumnya (-) dengan keluhan yang sama
• Riwayat DM (-) disangkal
• Riwayat hipertensi (-) • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat maag (+) • Riwayat DM (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Pasein merokok 1 bungkus / hari

• Riwayat mengkonsumsi alcohol selama 8 tahun,
sudah 2 tahun berhenti.
• Pasien biasa minum kopi 1/2 gelas sehari, tiap kali
minum kopi perut terasa sakit
• Pasien minum jamu 1 gelas/ minggu
• Riwayat megkonsumsi paramex (+)
• Riwayat mengkonsumsi teh 2 gelas sehari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital: TD : 140/80 mmHg
RR : 24 x/i
N : 90 x/i
T : 36,6 0C
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (+/+)
• Sklera : sub ikterik (+/+)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi :tampak agak kembung, sikatrik (-) spider
nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : tegang(+), nyeri tekan (+) di bagian kanan atas,
teraba lien, hepar tidak teraba
Perkusi : pekak(+) kanan atas
k. Ekstremitas superior dan inferior
Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik, edem(-),
sianosis (-)
Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin :
Kesan :
WBC : 367,29 x 109/L
Leukositosis
RBC : 1.93 x 1012/L Anemia normositik hipermokromik
Trombositosis
HB : 7,9 g/dl
HCT : 16.3 %
PLT : 412 x 109/L
MCV : 84,5
MCH : 40,9
MCHC : 485 g/dl

GDS : 78mg/dl
• Faal hati
Protein total : 6,5 g/dl
Albumin : 3,5 g/dl
Globulin: 3,0
SGOT: 14 U/L
SGPT: 9 U/L
 Daftar masalah

• Sklera ikterik
• Konjungtiva anemis
• Leukositosis
• Anemia normositik
hiperkromik
• Trombositosis
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA BANDING

Early stage sesoris Leukimia Myelositik

hepatic Kronis
Anemia ec penyakit kronis
Pengobatan Sementara
• IVFD arsering 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1x1 amp
• spironolakton 1x100 g
• Propanolol 2x10mg
• Curcuma 2x1
 ANJURAN PEMERIKSAAN

• Endoskopi
• Cek HBsAg , HCV, HBeAg, HBVdna
• CT scan Abdomen tanpa kontras
• Apusan darah tepi
• Identitas Pasien
Nama : tn. Juli sinaga
Umur :61 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat : rt. 29 jalan lele jambi
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Perut terasa kembung sejak 3 minggu SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 Pasien mengatakan perut yang kembung menyebabkan rasa sesak , dan

perut terasa panas, dan pasien juga mengatakan keluhan perut yang membesar
sejak + 3 minggu SMRS, perut terasa sakit seperti tertusuk, sakit dirasakan
sepanjang hari, sakit dirasakan di belakang rusuk kanan sampai ke ulu hati.
Pasien merupakan rujukan dari RS abdul manap, dirawat 4 hari, tetapu pasien
mengatakan tidak ada perbaikkan. Rasa sesak bertambah jika makan. Makan
kurang, dan minum kurang. BAB kurang, konsistensi keras, warna kecoklatan,
BAK normal, warna seperi teh, bengkak pada anggota gerak (-), mual (-), dan
muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat penyakit keluarga

sebelumnya (-) dengan keluhan yang sama
• Riwayat DM (-) disangkal
• Riwayat hipertensi (-) • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat hepatitis (-) • Riwayat DM (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Pasein merokok 1 bungkus / hari, sudah berhenti

selama 2 tahun
• Riwayat mengkonsumsi alcohol selama 15 tahun,
sudah 13 tahun berhenti.
• Pasien biasa minum kopi 1 gelas sehari
• Riwayat mengkonsumsi teh 1 gelas sehari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital: TD : 130/80 mmHg
RR : 24x/i
N : 90 x/i
T : 36,6 0C
 Status Generalis
b. Kulit
• Warna : sawo matang, kuning(+)
• Efloresensi: tidak ada kelainan
• Turgor : baik, kembali dengan cepat
• Pigmentasi : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Edema : tidak ada
• Ikterus : seluruh badan
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : sub ikterik (+/+)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi:tampak cembung, asites(+), sikatrik (-) spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) hipokondria kanan sampai
epigastrik
Perkusi : timpani (+), shifting dullness (+)

k. Ekstremitas
Superior: Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik,
edem(-), sianosis (-)
Inferior: simetris, akral dingin, CRT > 2 detik, sianosis (-), edem (-)
 Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin : hasil dari abdul manap Kesan : leukositosis,
WBC : 13.0 x 109/L trombositopenia
RBC : 5.06 x 1012/L
HB : 14.4 g/dl
HCT : 44.2 %
PLT : 72 x 109/L
MCV : 87.2
MCH : 28.5
MCHC : 32.7 g/dl
Hasil Laboratorium (9/4/2018) Abdul Manap
Faal Hati Hasil Normal
SGOT 23 <40
SGPT 9 <41
Protein Total 6,2 6,4-8,4
Albumin 3,0 3,5-5,0
Globulin 3,2 3,0-3,6
Bilirubin Total 10,40 <1,0
Bilirubin Direk 3,00 <0,2
Bilirubin Indirek 7,40

Serologi Hasil Normal

HBSAg Negatif Negatif

Kesan : hipoalbumin, jaundice

 Daftar masalah

• Jaundice
• Asites
• Sirosis Hepatis
• Leukositosis
• Trombositopenia
• Hipoalbumin
Diagnosa: Jaundice + Asites ec. Susp. Sirosis Hepatis

Diagnosa Diagnosa Banding

Asites Asites Hemoragik (keganasan)
Chilous Ascites (ruptur pemb. Limfe)
Jaundice Ileus obstruktif saluran empedu
Hepatitis
Sirosis Hepatik Penyakit hati alkoholik
Sirosis bilier
Sirosis kardiak
Hepatitis
Pengobatan Sementara
• IVFD Asering 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1x40
• Inj. Ondansentron 2x1
• Curcuma 3x1
• PCT 3x1
• Spinorolaktone 1x100g
• Inj furosemide 1x1
 ANJURAN PEMERIKSAAN

• Darah Lengkap
• Faal Hati
• Serologi Virus Hepatitis
• Identitas Pasien
Nama : ny. Sunarsih
Umur :60 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : petani
Alamat : rt. 13 bajubang
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Nyeri lutut kanan memberat sejak 7 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 pasien rujukkan RS medica batang hari,di rawat selama 1 minggu. Nyeri

dirasakan kurang lebih 2 minggu yang lalu, 5 hari kemudian nyeri memberat
sehingga pasien dibawa ke RS. Nyeri lutut kanan terasa memberat jika digerakkan
dan terasa panas, demam(-), mual(-), muntah(-). Selama dirawat di RS medica ,
pasien mengatakan keluhan tidak membaik sehingga pasien di rujuk ke RS raden
mattaher
 kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan pipi membengkak yang
kemudian membesar dan kurang lebih 2 minggu kemudian pasien dibawa berobat
ke poli gigi RSUD raden mattaher dan di lakukan RO. Panoramic. Saat dirawat di
RS Medica benjolan pecah dan keluar nanah. Makan dan minum kurang karena
sakit akibat pipi bengkak, BAB dan BAK kurang
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat penyakit keluarga

sebelumnya (-) dengan keluhan yang sama
• Riwayat DM (+) disangkal
• Riwayat hipertensi (+) • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Riwayat merokok tidak ada

• Riwayat mengkonsumsi alcohol tidak ada
• Riwayat minum jamu tidak ada
• Riwayat mengkonsumsi obat warung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital: TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/i
N : 90 x/i
T : 36,6 0C
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : sub ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi: datar, sikatrik (-) spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : soepel(-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
k. Ekstremitas
Superior: Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik,
edem(-), sianosis (-)
Inferior: dekstra: look: rubor(-), bengkak(+)
Feel: kalor(+), dolor(+)
move: ROM terbatas
sinestra: akral hangat, CRT <2 detik, sianosis(-),edem(-)
 Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin : Elektrolit:
WBC : 20.17 x 109/L Na : 140, 46 mmo/L
RBC : 2.43 x 1012/L K : 3.96 mmol/L
HB : 6.8 g/dl Cl : 100.71 mmol/L
HCT : 20.8 % Ca : 1.29 mmol/L
PLT : 511 x 109/L Faal Hati:
MCV : 85.4 Protein total: 6.4 g/dl
MCH : 28 albumin : 2..7 g/dl
MCHC : 327 g/dl globulin : 3,7 g/dl
GDS: 230 mg/dl Faal Ginjal :
ureum :49 mg/dl
kreatinin : 1,3 mg/dl
 Daftar masalah

• Nyeri lutut
• Leukositosis
• Trombositosis
• Hiperglikemia
DIAGNOSIS KERJA

• OA genu dekstra
• DM tipe 2 tidak terkontrol
• Acute kidney injury
dd/ CKD ec nefropati diabetikum
Pengobatan Sementara
• IVFD RL 20tpm
• Inj ranitidine 2x1 amp
• Inj ceftriaxone 1x2 gr
• Po. PCT 3x1 500mg
• Meloxicam 1x15mg
 ANJURAN PEMERIKSAAN

• Rontgen pedis AP/lateral

• Identitas Pasien
Nama : ny. marsiti
Umur :73 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat :
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Badan lemas sejak 3 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 pasien datang dengan keluhan baban lemas akibat tidak mau makan dan
minum sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai kelemahan anggota gerak sebelah
kanan, dan tidak bisa berbicara. Awalnya pasien muntah 2x, berupa cairan,
sebanyak kurang lebih 50cc. Sebelumnya pasien masih mau makan walaupun
sedikit. BAK dan BAB kurang, kentut(+).
 Os mengeluh nyeri ulu hati sejak ±3 hari SMRS, nyeri terus menerus,
nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri tidak hilang dengan perubahan posisi. Os
juga mengeluhkan perut terasa penuh. Setelah muntah, os tidak nafsu untuk
makan. Os sudah tidak makan/minum sejak ±3 hari SMRS.
Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat stroke 1 bulan yll, hemiparese dekstra,bicara pelo,

makan kurang, sebelum terkana stroke pasien terjatuh. Pasien
dirawat selama 3 minggu di RS baiturahim dan RS raden
mattaher. Pasien pulang dalam keadaan bicara masih pelo,
pasien sudah bisa menggerakkan anggota gerak kanan tetapi
masih belum bisa berjalan.
• Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yll, tidak terkontrol
• Riwayat DM sejak 3 tahun yll, tidak terkontrol
 Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Riwayat merokok tidak ada

• Riwayat mengkonsumsi alcohol tidak ada
• Riwayat minum jamu tidak ada
• Riwayat mengkonsumsi obat warung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen
a. Tanda vital: TD : 140/80 mmHg
RR : 24x/i
N : 95 x/i
T : 36,6 0C
 Status Generalis
b. Kulit
• Warna : sawo matang
• Efloresensi: tidak ada kelainan
• Turgor : baik, kembali dengan cepat
• Pigmentasi : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Edema : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : sub ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi:tampak agak cembung, sikatrik (-) spider nevi (-),
striae(+)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : soeple, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani

k. Ekstremitas
Superior: Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik,
edem(-), sianosis (-), kekuataan (3/5)
Inferior: simetris, akral dingin, CRT <2 detik, sianosis (-), edem (-),
kekuatan (3/5)
 Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin : Elektrolit:
WBC : 32.6 x 109/L Na : 140, 10 mmo/L
RBC : 4.84 x 1012/L K : 4.44 mmol/L
HB : 13.8 g/dl Cl : 101,06 mmol/L
HCT : 41.3 % Ca : 1,29 mmol/L
PLT : 198 x 109/L Faal Hati:
MCV : 85.3 Protein total: -
MCH : 28.5 albumin : -
MCHC : 334 g/dl globulin : -
GDS: 216 mg/Dl Faal Ginjal :
ureum :155 mg/dl LFG : 140-48x70/72x6.6x0.85 = 15,9
• kreatinin : 3,1 mg/dl
• Kesan: Ur dan Kr mengalami peningkatan
 Daftar masalah

• Dehidrasi
• Hiperglikemi
• Dispepsia
• Hipertensi stadium 1
• Peningkatan ur cr
DIAGNOSIS KERJA

•Dehidrasi ec low intake

•Acute kidney Injury ec dehidrasi
•Dd/ AKI ec ISK
•Dispepsia like dismotility
•Dd/ gastritis
•Hipertensi grade I
•DM type 2 overweight uncontroled
Pengobatan Sementara

• O2 nasal canule 4L/menit

• Pasang NGT, NGT kotor, pasien puasa, obat oral tunda
• Pasang Kateter
• IVFD RL loading 1 kolf kemudian lanjut 20tpm
• inj. Omeprazole 1 x 40mg
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
• Po. Amlodipin 1 x 5 mg
• Po. Metformin 3 x 500mg
• Po. B comp 3 x 1 tab
• PO. Sucralfate syr 4 x 1 C
 ANJURAN PEMERIKSAAN

Foto polos abdomen 3 posisi

USG Abdomen
Ct scan kepala
• Identitas Pasien
Nama : ny. laila
Umur :49 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : tanjabar
MRS : selasa/ 10 april 2018
 Keluhan Utama

Nyeri ulu hati sejak 3 minggu yang lalu, memberat

kurang lebih 2 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
 pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, Nyeri
dirasakan terus menerus, seperti di tusuk- tusuk , nyeri tidak
menjalar, dan badan terasa lemas. Os juga mengeluh muntah sejak
± 2 hari SMRS, muntah sebanyak ± ½ gelas aqua, muntah berisi
air, frekuensi 4 kali,muntah di dahului dengan mual. muntah
darah (-). Os juga mengeluh badan terasa lemas dan tidak ada
nafsu makan.BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien sempat dirawat selama 2 hari di puskesmas subang,
tetapi karena keluhan tidak membaik, pasien di rujuk ke RS abdul
manap dan di rujuk lagi ke RSUD Raden mattaher.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat penyakit keluarga

sebelumnya 5 tahun yll, di dengan keluhan yang sama
rawat di puskesmas subang disangkal
selama 2 hari dan sembuh
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat kebiasaan pasien

• Pasien sering terlambat makan

• Riwayat mengkonsumsi alcohol tidak ada
• Riwayat rutin minum 1 gelas/ hari
• Riwayat rutin minum teh 2 gelas/ hari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
a. Tanda vital: TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/i
N : 90 x/i
T : 36,6 0C
 Status Generalis
b. Kulit
• Warna : sawo matang
• Efloresensi: tidak ada kelainan
• Turgor : baik, kembali dengan cepat
• Pigmentasi : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Edema : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
c. Kelenjar
• Submandibula : tidak ada pembesaran
• Jugularis superior : tidak ada pembesaran
• Subclavikula : tidak ada pembesaran
• Axila : tidak ada pembesaran
• Inguinal : tidak ada pembesaran

d. Kepala
• Bentuk : Normochepal.
• Rambut : Tidak tumbuh merata. Warna hitam+beruban, tidak
mudah dicabut
• Deformitas : tidak ada
• Nyeri tekan saraf : tidak ada
e. Mata
• Konjungtiva : Anemis (+/+)
• Sklera : sub ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
• Kelopak : Edema (-/-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : tidak ada
• Septum: Deviasi tidak ada

g. Mulut
• Bibir sianosis tidak ada
• Lidah kotor dan hiperemis tidak ada, pucat (-)
• Tonsil T1 – T1

h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Fungsional : dalam batas normal
i. Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar tidak ada, otot bantu nafas tidak ada
Palpasi : vokal fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V, 2 jari linea midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada , gallop tidak ada

j. Abdomen
Inspeksi :tampak agak cembung, sikatrik (-) spider nevi (-),
striae(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : soeple, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shiffting dullness (-)
k. Ekstremitas
Superior: Simetris, akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik,
edem(-), sianosis (-)
Inferior: simetris, akral dingin, CRT <2 detik, sianosis (-), edem
(-)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (10/4/2018)

DARAH Hasil Unit Nilai normal

RUTIN
Kesan:
WBC 31,7 10 9/L 4 - 10  Leukositosis
HGB 8,1 g/dL 11 – 16  Anemia
mikrositik
MCV 76,6 fL 80-100 normokrom
MCH 27,3 pg 27-34  trombositosis
PLT 605 10 9/L 100-300

GDS : 99 mg/dL

1/24/2020 109
 Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit (10/4/2018)

Kesan:
Na : 144,52 mmol/L hiperkalsemia
K : 4,84 mmol/L
Cl : 108,24 mmol/L
Ca : 2,19 mmol/L

1/24/2020 110
 Pemeriksaan Penunjang
Faal Ginjal (10/4/2018)

Kesan:
Ur : 158 mg/dL Ur dan Kr mengalami
Kr : 4,8 mg/dL peningkatan

LFG : 140-48x50/72x4,8x0.85 = 11,3

Kesan:
CKD Stage V

1/24/2020 111
 Daftar Masalah

• dispepsia
• Peningkatan ur cr
• Anemia mikrositik
normokrom
• hiperkalsemia

1/24/2020 112
 Diagnosa dan diagnosa banding

•CKD stage V
•Dd/ AKI
•Dispepsia like ulcer
•Dd/ gastritis
•Anemia sedang
 Tatalaksana
Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
• inj. Omeprazole 1 x
40mg
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2
mg
• r/ hemodialisa cyto
1/24/2020 114
 Anjuran Pemeriksaan

• Analisa gas darah

• USG Abdomen

1/24/2020 115