Disusun Oleh : Kelompok 17

STIKES KARYA HUSADA

PRODI D3 KEPERWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
1. Adinul maharani (20170300
2. Kharina setya putri (201703035)
3. Rohmiasih (2017030
Data biografi
Nama :NY. Y L / P
Tempat & Tgl Lahir : Blitar,15-02-1935 Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : 155 Cm / 60 Kg
Penampilan : Berpenampilan dengan menggunakan daster
Ciri-Ciri Tubuh : Bertubuh kurus,gigi ompong
Alamat : Ds. Ngunut, Kec. Ngunut, Kab.Tulungagung.
Telp : -
Yang Dapat Dihubungi : Tn. K L/P
Hubungan dengan Usila : Anak Kandung
Alamat : Rt.01 Rw.06 dsn gendis ds pikatan kec wonodadi kab blitar
Telp : -
 Keterangan

Perempuan

Laki-laki

Laki-laki
meninggal

Perempuan
meninggal

Garis
keturunan

perkawinan

Pasien dengan
delirium
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Alamat Pekerjaan : Dirumah
Berapa Jarak Dari Rumah : - Km
Alat Tarnsportasi :-
Pekerjaan Sebelumnya : Petani
Berapa Jarak Dari Rumah : 1 Km
Alat Tarnsportasi : Sepeda
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan
terhadap kebutuhan : diberi oleh
anaknya, mendapat jatah dari anak-anaknya
Tipe Tempat Tinggal : Permanen

Jumlah Kamar :4 kamar

Kondisi Tempat Tinggal : Bersih, luas, kondisi rumah sangat nyaman

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = 2 orang / Perempuan = 2 orang

Derajat Privasi : Ny. Y jarang berkunjung ke tetangga

Tetangga Terdekat: Ny. K dan Tn. T

Alamat/Telepon : Ds. Ngunut Kec. Ngunut Kab. Tulungagung

Hobbi / Minat : Menjahit
pakaian untuk di pakai sendiri
Keanggotaan Organisasi : tidak pernah
mengikuti kegiatan keorganisasian
Liburan / Perjalanan :
Selalu memanfaatkan waktu untuk sering
berkumpul dengan keluarga, sering berkmpul
bersama anggota keluarga
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi
Jarak dari rumah : 3 Km
Rumah Sakit : Rumah Sakit
bersama
Jaraknya : 15Km
Klinik : Klinik Sejahtera
Jaraknya : 20 Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Puskesmas
Makanan yang dihantarkan : Nasi, lauk pauk
dan sayur
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
:membantu untuk menyiapkan makanan
Lain – lain : Tidak ada
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Tidak ada
Keluhan Utama : pasien sering lupa dan bingung
kadang marah-marah karena bingung
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
Ny. Y tidak paham apa yang dia alami, keluarga menganggap keadaan
karena faktor usia sehingga keluarga tidak begitu menghiraukan keadaan Ny.
Y yang sering kebingungan dan marah-marah. Yang dilakukan keluarga
untuk mengatasi keadaan Ny. Y adalah dengan membiarkan Ny. Y saat
sedang marah-marah.
Status Immunisasi : lengkap
Alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada alergi makanan
Faktor Lingkungan : lebih suka makanan yang lembut, tidak bisa
memakan makanan kasar
Penyakit Yang Diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
Lain – Lain : Sebutkan Delirium
Indeks Katz : B
Oksigenasi :
Cairan & Elektroli: terpenuhi
Nutrisi : Terpenuhi
Eliminasi : Terpenuhi
Aktivitas : Di bantu
Istirahat & Tidur : Cukup
Personal Hygiene : bersih (dibantu)
Seksual :-
Rekreasi : Jarang rekreasi
Psikologis : Sedikit terganggu
Persepsi Klien : Klien beranggapan bahwa dirinya sering lupa, mudah bingung dan juga
sering lupa akan hal yang baru
Konsep diri : Konsep diri yang dimiliki klien baik, klien tetap menjadi
pribadi yang mandiri dan tidak mau merepotkan orang lain
Emosi : Sering marah-marah,cerewet. Hal itu disebabkan oleh kondisi fisik dan
peyakait yang diderita pasien
Adaptasi : Adaptasi klien dengan lingkungan sekitar baik, klien senang berinteraksi
dan bersosialisasi dengan baik.
Mekanisme Pertahanan Diri : Sering marah-marah. Ngamuk nampak sering kebingungan saat
ingin melakukan sesuatu dan tidak nyambung saat diajak bicara
Keadaan Umum : kondisi klien tampak bingung, raut wajah keriput, sering lupa dan
mengulangi kata-kata yang sama
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow :Verbal = 4 Psikomotor = 5 Mata = 6
Tanda-Tanda Vital : Pulse = 100x/mnt Temp= 37,5 RR= 21x/menit Tensi= 130/90 mmHg
Kepala
Rambut :bersih,tidak ada ketombe,tidak kotor,ada uban
Kulit kepala :bersih,tidak ada luka
Bentuk :simetris,tidak ada luka,tidak ada benjolan
Mata, Telinga, Hidung
Mata :simetris,bersih,tidak anemis,penglihatan menurun
Telinga :bersih,simetris,tidak terjadi penurunan pendengaran
Hidung :lubang hidung simetris,bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Tidak ada pembesaran vena jugularis
Tidak ada luka pada leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
Dada & Punggung : Dada simetris,punggung bungkuk(lordosis)
Paru-paru
I:thorax simetris,pergerakan dada sama
P:tidak ada nyeri tekan
P:normal,resonan
A:vesikular,normal,tidak ada suara tambahan
Genetalia :
Klien menggunakan pempers
Sistem Reproduksi :
Sudah tidak berproduksi/menopause
Sistem Persyarafan :
Pasien mengalami gangguan memori yaitu mudah lupa
Sistem Pengecapan :
Mengalami penurunan indra pengecap
Sistem Penciuman :
Normal,tidak ada gangguan (dapat membedakan bau harum dan bau busuk)
Tactil Respon :
Saat dicubit klien dapat segera menoleh dengan cepat
Jantung
I:pergerakan dada kanan kiri sama
P:tidak ada nyeri tekan
P:normal resonan
A:normal lub-dub
Abdomen & Pinggang : bungkuk(lordosis)
I:simetris,tidak ada luka
P:tidak ada nyeri tekan
P:normal tympani
A:bising usus 13x/mnt
Ekstremitas Atas & Bawah :
Ekstremitas atas dan bawah sulit untuk digerakkan
Sistem Immune :
Klien tidak pernah mendapat imunisasi
Genetalia :
Klien menggunakan pempers
Sistem Reproduksi :
Sudah tidak berproduksi/menopause
Sistem Persyarafan :
Pasien mengalami gangguan memori yaitu mudah lupa
Sistem Pengecapan :
Mengalami penurunan indra pengecap
Sistem Penciuman :
Normal,tidak ada gangguan (dapat membedakan bau harum
dan bau busuk)
Tactil Respon :
Saat dicubit klien dapat segera menoleh dengan cepat
 Tanggal : Jum’at, 18 Juli 2019
Nama Pasien : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Suku : Jawa

Dari hasil Short Portable Mental Status

Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil
benar 1 dan salah 9 ini menunjukkan
bahwah fungsi intelektual Ny. Y mengalami
kerusakan berat
Tanggal : Jum’at, 18 Juli 2019
Nama Pasien : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Suku : Jawa

Dari hasil Mini-Mental State Exam (MMSE)

didapatkan hasil 16, ini menunjukkan bahwa Ny. Y
mengalami gangguan kognitif yang berat.
 Data Diagnosa

Ds : keluarga mengatakan pasien sering

bicara sendiri dan bingung saat diajak
bicara
Pasien selalu tidak nyambung saat Gangguan interaksi sosial
diajak bicara
Do : kurang percaya dengan orang lain
Selalu menunduk saat dijak bicara
Ds : keluarga mengatakan pasien sering
lupa siapa namanya, kadang lupa
keluarganya
Do : pasien tampak kebingungan saat Gangguan identifikasi diri
ditanya namanya
Pasien tampak menunduk saat diajak
bicara
Ds : keluarga mengatakan pasien sering
marah-marah dan memukul dirinya
sendiri
Perilaku kekerasan
Do : tampak ada memar tangan akibat
pukulan, pasien tampak menunduk
saat diajak bicara
1.Gangguan interaksi sosial
Intervensi
•Bina hubungan saling percaya
•Buat intraksi terjadwal
•Dorong pasien ke kelompok
atau program keterampilan
interpersonal yang membantu
meningkatkan pemahaman
tentang pertukaran informasi
atau sosialosa,jika perlu
Identifikasi perubahan perilaku
tertentu
•Berikan umpan balik positif
jika pasien berintraksi dengan
orang lain
•Fasilitasi pasien dalam
memberi masukan dan
membuat perenacanaan
Rasional
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien dapat
berintraksi maupun orang lain
Lingkungan yang suportif
yang bercirikan hubungan dan
tujuan anggota keluarga
menggunakan aktivitas yang
menenangkan,menarik,dan
menyenangkan untuk
meningkatkan
Kesejahteraan intraksi sosial
dengan orang,kelompok,atau
organisasi
Memahami dampak dari
perilaku diri pada intraksi
sosial
2. Gangguan identifikasi diri
Intervensi
•Bina hubungan saling percaya
•Berikan dorongan kepada
keluarga untuk bersama
pasien
•Hindari berdebatan tentang
kepercayaan yang salah
•Berikan kenyamanan dan
keamanan pasien dan orang
lain saat pasien tidak mamu
mengontrol prilaku
•Kurangi stimulus
lingkungan yang berlebihan
•Gunakan komunikasi
terapeutik
•Gunakan sentuhan dengan
tepat
Rasional
Untuk menunjukkan
kemampuan kognitif setelah
dilakukan tindakan
keperawatan.
Ditandai dengan:
-perhatian
-konsentrasi
-orientasi
-mengalami penurunan
episode konfusi
-tidak berespon terhadap
halusinasi dan delusi
-mematuhi
intrusksi/perintah verbal
3. Perilaku kekerasan
Intervensi Rasional
•Dorong pasienuntuk Setelah dilakukan
mengungkapkan secara tinfakan keperawatan
verbal konsekuensi dari selama pasien dapat
perubahan fisikdan menahan diri mencederai
emosi yang diri sendiri maupun
mempengaruhi konsep orang lain
diri. -Pasien
•Pertahankan lingkungan dapatmengartikan
dalam tingkat stimulus sentuhansebagai
yang rendah ancaman
•Ciptakan lingkungan -mencegah kemungkinan
psikososial cedera pasien
•Singkirkan semua benda ataunorang lain karena
berbahaya adanya perintah atau
•Salurkan perilaku halusinasi
merusak pada kegiatan -keterlibatan pasien
fisik dalam kegiatan
interpersinal,akan
menolong klien kembali
dalam realita.
 Keberhasilan terapi penyebab yang mendasari delirium
biasanya mengembalikan klien ke tingkat fungsi
sebelumnya .klien dan pemberi perawatan atau keluarga
perlu memahami praktik perawatan kesehatan yang penting
untuk mencegah rekurensi delirium. Hal ini dapat
mencakup pemantauan kondisi kesehatan yang kronis,
penggunaan obat- obatan dengan cermat atau berhenti
menggunakan alkohol dan obat lain.
 Hasil terapi untuk klien yang mengalami delirium dapat
mencakup:
Klien akan bebas dari cedera.
 Klien akan menunjukkan peningkatan orientasi dan kontak
realitas.
 Klien akan mempertahankan keseimbangan aktifitas dan
istirahat yang adekuat.
 Klien akan kembali ke tingkat fungsi optimalnya
TERIMAKASIH