ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY .

L DENGAN TCB
DI RUANG ICU RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

BY
IRENE FLORENTINA NAHAK
C120 06 259
 c PENDAHULUAN

Cedera kepala merupakan trauma pada kulit

kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala
paling sering terjadi dan merupakan penyakit
neurologik yang serius diantara penyakit
neurologik lainnya. Untuk menghindari
komplikasi lebih lanjut pada kasus cedera
kepala maka peran perawat professional sangat
dibutuhkan terutama untuk membantu
meringankan beban pasien.
 TINJAUAN PUSTAKA

Cedera pada otak bisa berasal dari trauma langsung atau

tidak langsung pada kepala. Trauma tidak langsung
disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.
Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu
berakibat terjadinya akselerasi-deselerasi dan
pembentukan rongga.. trauma langsung juga
menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kekuatan itu
bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh
kompresi, goresan atau tekanan.
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny .L
• Umur : 25 tahun
• Alamat : Daya
• Jenis Kelamin : perempuan
• Pekerjaan :-
• No. RM : 368330
• Tgl Masuk : 10-10- 2008
• Tgl Pengkajian : 18-11-2008
• DX Medis : Trauma Capitis berat
• Tindakan operasi : craniectomy
• Post operasi hari : 38
 PENGKAJIAN PRIMER
A: Jalan napas tidak paten,terpasang
kanul trakeostomi. Ada keluar lendir
dari mulut dan kanul.lendir kental
dan berwarna putih.
B: terpasang ventilator mode sim V.O2
melalui ventilator.saturasi O2 98%
C: HR: 105x/mnt.T:100/70 mmhg,S:38,5,
akral hangat.sianosis (-)
D: GCS: tersedasi.Reaksi pupil terhadap
cahaya (+).ukuran pupil
2,5mm.Isokor kanan kiri
 PENGKAJIAN SEKUNDER

RIWAYAT PENYAKIT
• Klien mrs dgn kel:kesadaran akibat KLL.
• Saat pengkajian tgl 18-11-2008 di icu didapatkan jalan
napas tidak paten, ada penumpukan pada jalan napas,
obstruksi partial, terdengan suara gurgling ( + ), sesekali
keluar lendir kental berwarna putih disepanjang kanul
trakeostomi, klien terpasang ventilator mode sim V, henti
napas bila ventilator dilepas, napas spontan lemah dan
lambat, sedang menggunakan terapi milox,
SpO2 98 %. Pada kepala ( temporo parietal
sinestra) terdapat luka post trakeostomi luka sudah
kering. Klien terpasang NGT , konjungtifa pucat,
membran mukosa mulut kering, udem tungkai bawah
(+), Hb 9,0 gr /dl, albumin 2,1 gr/dl, nampak luka
dekubitus pada area kepala ( oxipital ), luka nampak
kemerahan.

Salusu
 PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

1. stm pernapasan
Terpasang ventilator mode sim V, TV 240ml, Rate
6 bpm, inspirasi time 1,5 .PEP 4 hpa , Pres suport
12 hpa, 02 50 %,
hidung : terpasang NGT
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat
Leher : Terpasang kanul trakeostomi, terpasang
CVP pro terapi infus

Salusu
Dada & paru : percusi terdengar sonor, auskultasi
Br.vesiculr, tdk ada retraksi dada, napas spontan
lemah dan lambat.
2. Sistem CardiVaskuler
HR 105x/mt, TD 100/70 mmHg, S 38 0 C, BJ I,II murni,
tdk ada bunyi tambahan.
3. Sistem Saraf
GCS tersedasi
Nervus Cranial I - XII sulit di evaluasi
• 4. Sistem perkemihan
Terpasang kateter, warna urine kuning, bau amoniak
5. Sistem Percernaan
auskultasi bising usus : kesan normal, 10 x/mt, BAB (+),
konstitensi lembak,
6.Genitalia : bersih,tidak ada kelainan
7.Sistem Muskuloskeletal
vertebra : gerakan sulit dinilai, extremitas atas & bawah
simetris ki – ka, udema pada extremitas bawah, kekuatan
otot sulit dinilai.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap :18

 RBC : 3,75 106/mm3 ( 4,00 – 6,00 )
 HGB : 9,0g/dl ( 12,0 – 16,0 )
 HCT : 32,5 % ( 37,0 – 48,0 )
 WBC : 14,53 103/mm3 ( 4,0 – 10,0 )
 PLT : 33,9 103/mm3 ( 150 – 400 )
 PCT : 0,129 L % ( 0,150 – 0,500 )
 MCH : 31,8 g/dl ( 26,5 – 33,5 )
 MCV : 89 µm3 ( 80 – 97 )
 MCHC : 35,7 Pg ( 31,5 – 35,0 )
 RDW : 13,6 % ( 10,0 – 15,0 )
 MPV : 7,2 µm3 (6,5 – 11,0 )
 PDW : 11,1 % ( 10,0 – 18,0 )
Kimia Darah : TGL 18 – 11 - 2008
GDS : 93 mg/dl ( 140 )
Ureum : 22 mg/dl ( 10 – 50 )
Kreatinin : 0,24 mg/dl ( < 1,3 )
GOT : 36 u/l ( < 38 )
GPT : 32 mg/dl ( <44 )
Alb : 2.1 mg/dl ( 3,5 – 5 )
Electrolit
Na : 135 (136 – 149 mmol/ I
K : 4,3 ( 35 – 51 mmol /I
Kcl : 101 ( 97 – 111 mmol / I
AGD
PH 7,58 ( 7,35 – 7,45 )
PcO2 28,2 ( 35 – 45 )
Po2 122,8 ( 80 – 100 )
BE 0,4 ( -2 - +2 )
HcO3 22,8 ( 22 – 26 ) y.
CT Scan Tgl 10 – 10 – 2008
SAH :
SDH: Temporo paretal sin
ICH : fronto temp[oral

Toraks tgl 11 – 10 2008

_ Paru dalam batas normal

DIET
Ensure 4x200 k.kal
BS 3x150 k.kal
Extra ikan gabus 3x2 bks
Jus buah 1x100 ml
TERAPI MEDIKASI
 IVFD
Triofusin 500cc/hari
Kalbamin 500cc/hari
RL 500cc/hari
 sybac 1 gr/ 12 jam IV
 Nebuliser / 8 jam
 Ranitidine 1 amp/8 jam
 Novalgin 1 amp/8 jam
 Miloz 5 mg / jam/ Sp
 cairan 1800 cc/hari
 Calori 1300 kkal/hari
- Lemak 71,5 gr = 625 kkal
- Protein 67,5 gr= 270 kkal
- KH 100 gr = 405 kkal
 Alat – alat yang digunakan
• ventilator mode Sim V
• canule trakeostomi
• Siringe pump
• Cateter
• saktion
• Ifus
• Monitor site Bad
• NGT
Tidak efektifnya bersihan jalan napas b.d
penumpukan lendir pada jalan napas
DS= -
DO = kesadaran menurun, GCS
tersedasi, jalan napas tidak paten, ada
penumpukan lendir pada jalan napas,
obstruksi partial, terdengan susra gurgling (+),
sesekali keluar lendir berwarna putih di
sepanjang kanule trakeostomi.
2. Gangguan pola napas b.d depresi pusat pernapasan
DS = -
DO = terpasang ventilator mode sim V, henti napas bila
ventilator dilepas, napas spontan lemah dan lambat,
sedang menggunakan terapi miloz, SpO2 98 %

3. GGn perfusi jaringan cerebral b.d tdk adekuatnya cirkulasi

kecebral akibat trauma
DS = -
DO = kesdaran menurun, GCS tersedasi, terdapat luka pada
bagian temporo parietal sinistra ( pos kraniotomi hari
ke 38 ), luka sudah kering,
CT scan tgl 10 -10 – 2008 SAH, SDH, ICH
 LANJUTAN …….

. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

intake in adekuat
DS = -
DO = terpasang NGT pro Nutrisi, aspirasi cairan Residu
kuning, konjungtifa pucat, membran mukosa mulut
kering, udema tungkai bawah, HB 9,0, alb 2,1.
5. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring
DS = -
Do = nampak luka dekubitas diarea oksipital, luka
nampak kemerahan, bedrest lama
 IMPLEMENTASI
DX.I tgl 18 – 11- 2008
1. mengkaji jalan napas pasien terhadap obstuksi
hsil: terdapat lendir pada jalan napas, lendir berwarna putih
dan kental, sesekali keluar lendir pada kanule trakeostomi.
2. Mengauskultasi bunyi paru
hsil : Br. Vesikuler, gurgling (+)
3. Mengobsrvasi batuk yg berlebihan, adanya peningkatan
dispnoe
Hasil : sekret (+), ada usaha batuk(+).
4. Membebaskan jalan napas dgn sektion lewat kanule dan oral
Hasil : lendir ± 3 cc, jalan napas kembali efektif
5. Melakukan nebuliser
hasil : pengeluaran sekret (+)
 DX II LANJT….
1. mengkaji frekwensi irama dan kedalaman pernapsan
hasil : klien menggunakan ventilator, pernapasan spontal klien lemah
dan lambat
2. Mengkaji otot pernapasan dan dispnoe
Hasil : pengembangan dada adekuat, tdk ada penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Mengkaji warna kulit , kuku dan mukosa
Hasil : tdk ada sianosis
4. Memberikan klien tidur dengan posiisi kepala tempat tidur 30 derajat
Hasil: expansi paru maksimal
5. Mempertahankan kepatenan ventilator ( selang atau tabung ventilator sesuai
anjuran )
6. Mengobservasi Sa 02 & AGD
HASIL : Sa02 98 %, AGD : PH 7,58, PcO2 28,8, Po2 122,8, BE 0,4, tCo2
23,7, Hc03 22,8 ( alkalosis respiratorik )
 DEX.III

1. mengobservasi status neorologis

Hasil : kesadaran menurun, GCS tersedasi, raksi pupil +, Isokor
ka-ki, diameter 2,5mm
2. Mengobservasi TTV
HASIL : TD 100/70, Hr 101, S 38,5, RR 18x/mnt
3. Mempertahankan klien tidur posisi kepala 30 derajat
4. Memperbaiki posisi kepala atau leher klien pada posisi tegak atau
netral, menyokong dengan gulungan kain kecil
5. Menghindari manuver yang berkebihan yaitu section yang dalam
dan lama, gesekan kepala yang berlebihan saat memperbaiki posisi
klien
6. Penetalaksanaan pemberian novalgin 1 ampul iv
 DEX.IV

1. Mengkaji tanda kekurangan nutrisi

hasil : konjungtiva pucat, udem pada tungkai bawah, Hb 9,0, alb 2,1
2. Mengauskultasi bising usus
3. Menghitung kebutuhan cairan, kalori, dan protein klien /hari
hasil : kebutuhan cairan klien 1800 cc/hari, calori 1300 kkal/hari,
prot 270 kkal, LMK 625 kkal, Kh 405 kkal
4. Melayani ensure 100 kkal via NGT
5 . Mengatur pemberian nutrisi dan cairan/ intravena sesuai anjuran medik
hasil : infus terpasang tree way : triofusin 5 tts/mt, kalbamin 5tt/mt,
RL 5 tts /menit
6. Melayani bubur saring 100 kkl /hari via NGT
7 . Menghitung balance klien / 7 jam ( 8 – 14 ), balance pasitif 123, 73
Penetalaksanaan pemberian ranitidine 1 apl iv
 DEX. V

1. Mengkaji area kulit terhadap tanda kerusakan kulit

Hasil ; decubitus pada are oksipital
2. Melakukan perubahan posisi tiap 2 jam
3. Memandikan pasien
4. Melakukan masase ringan pada kulit dgn lesion
5. Mengganti alat tenun
6. Melakukan perawatan luka dikubitus
 EVALUASI ( SOAP)

TGL 20 – 11 – 2008
DX I
S=-
O = jalan napas kembali efektif setelah disektion, produksi lendir (+),
gurglin (+),
A = maslah tidak efektifnya pembersihan jalan napas belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
DEX. II
S=-
O = masih terpasng ventilator dengan mode sim V, SpO2 98 %, hasil
AGD alkalosis Resopiratorik
A = maslah gangguan pola napas belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
 DEX. III
S=-
O = kesdaran menurun, GCS tersedasi, pupil isokor ka/ki,
ukuran 2,5 mm, reaksi thd cahaya (+)
A= maslah ggn perfusi jaringan serebral belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
DEX. IV
S= -
O= masih teroasang NGT, konjungtiva pucat, udema (+), Hb 9,4 , alb 2,8,
nutrisi dilayani sesuai jatwal
A = masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P = intervensi dilanjutkan
DEX. V

S=-
O= luka sudah dirawat, nampak kemerahan, pus (+)
A = masalah kerusakan intergritas kulit belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
 KESIMPULAN

 Dalam penerapan Asuhan Keperawatan secara sistematis dari

pengkajian sampai evaluasi pada Ny L dengan Trauma Kapitis
ditemukan 5 diagnosa keperawatan, dari kelima diagnosa
keperawatan yang diangkat semuanya belum teratasi dengan kata
lain perlu menanganan lebih lanjut diruang ICU
 Sesuai dengan teori, pada kasus trauma kapitis terdapat 7
diagnosa tetapi pada praktek hanya ditemukan 5 diagnosa sesuai
dengan respon klien,
 Kesuksesan praktek peminatan ICU di RSUP DR.WAHIDIN
SUDIROHUSODO khususnya dalam penerapan Asuhan
Keperawatan pada klien Ny L tidak lepas dari bimbingan C.I
Institusi dan C.I Ruangan perawatan.
 SARAN
• Pelaksanaan Asuhan Keperawatan akan berhasil apabila ada
kerjasama yang baik antara sesama perawat, tim medis dan tenaga
kesehatan lainnya, karena itu hendaknya kerjasama yang baik ini
perlu ditingkatkan.
• Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Asuhan Keperawatan
sebaiknya iimplementasi yang diberikan tidak hanya terfokus pada
instruksi medis, tetapi perawat harus berinisiatif untuk melaksanakan
tindakan mandiri perawat.
• Perlu adanya peningkatan pembimbingan oleh CI lahan baik secara
teori maupun praktek