Diare Akut Dehidrasi Ringan/Sedang Et

Causa Infeksi Virus dan

Bronkopneumonia
Thavinaash Ramany
112018076
Identitas pasien

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. M
 Tanggal lahir : 02 - 01-2019
 Umur : 1Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Pandean taman harjo No. 31, Semarang, Jawa
Tengah
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Jawa
 Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Anamnesis

 Keluhan utama : Diare sejak 3 hari SMRS.

 Keluhan tambahan :Demam, batuk pilek dan sesak sejak 3 hari SMRS dan BAB
cair 5 x sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

 3 hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami diare. Anaknya juga demam disertai
batuk dan pilek. Batuk tidak berdahak, disertai sesak napas. Nafsu makan turun, anak masih
aktif tetapi susah mau makan dan minum. Oleh ibu, tidak diberikan obat apa-apa.
 2 hari SMRS, ibu pasien mengatakan keluhan demam masih ada disertai batuk dan pilek. Ibu
pasien mengatakan demam timbul pada malam hari. Oleh ibu diberikan paracetamol
sirup.Anak masih diare. Ibu pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan anaknya tetap
berkurang.
 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan batuk dan pilek masih sama seperti sebelumnya dan
anaknya juga masih merasakan demam. Anaknya masih diare dengan frekunesi 3-5 kali sehari.
Ibu pasien mengatakan demam dirasakan naik-turun. Ibu pasien menyangkal adanya kejang,
tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, maupun bintik-bintik perdarahan.
Ibu pasien juga menyangkal adanya keringat dingin dan badan menggigil.
 Ibu Pasien mengatakan anaknya masih demam disertai batuk dan pilek, serta terdapat
keluhan pada saat BAB, yaitu BAB cair dengan frekuensi 3-5 x sehari. BAB berwarna kuning,
bau tidak menyengat, dan disertai ampas dan tidak terdapat darah maupun lendir. Merasa
khawatir, ibu pasien membawa anaknya ke IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto, oleh
dokter diindikasikan untuk dirawat inap.
 Riwayat Kehamilan

Riwayat Kelahiran
Perawatan antenatal : Rutin setiap bulan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 37 minggu
Keadaan bayi : Bayi langsung menangis kuat dan seluruh badan berwarna kemerahan
Berat badan lahir : 3600 gram
Panjang badan lahir : 54 cm
Lingkar kepala lahir : Ibu lupa
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
 Riwayat imunisasi, perkembangan, nutrisi
Waktu Pemberian
Imunisasi Dasar Booster
Imunisasi Bulan Tahun
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 18 2 3 5
Hepatitis B I II III IV
Polio I II III IV
BCG I
DPT I II III
Campak I

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) ASI : Tidak diberikan, hanya susu formula
Pertumbuhan gigi pertama : Ibu lupa Makanan padat : Mulai diberikan dari umur 10 bulan
Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan) Makanan sekarang :
Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan) Nafsu makan : menurun
Merangkak : ± 9 bulan (normal 7-10 bulan) Variasi : daging, sayuran
Berdiri : ± 11 bulan (normal 9-12 bulan) Jumlah : tidak menentu
Menyebut ”mama” : ± 11 bulan (normal 10-12 bulan) Frekuensi : tidak menentu
Susu : susu SGM 90 cc (4 x sehari)
Silsilah Keluarga

Laki- laki Pasien

Perempuan
 Pemeriksaan fisik

Tanggal Keadaan Kesadaran Suhu tubuh Frekuensi Frekuensi SpO2

umum nadi napas
05-01-2020 Tampak CM 38.50 C 160 32 97%
sakit sedang kali/menit kali/menit
06-01-2020 Tampak CM 37,50 C 140 30 98%
sakit sedang kali/menit kali/menit

07-01-2020 Tampak CM 36,60 C 120 30 98%

sakit sedang kali/menit kali/menit
Pemeriksaan Fisik

 Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (-), ruam (-), sianosis (-), turgor
kulit
 normal.
 Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, lesi dan benjolan (-), ubun-ubun besar sedikit cekung.
 Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
 konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra cekung (-/-), sekret (-/-),
injeksi konjungtiva (-/-), saat menangis air mata hanya sedikit.
 Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri lapang dan
benjolan (-)
 Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum
deviasi (-)
 - Bibir : Bentuk normal, sianotik (-)
 - Mulut : Simetris, tidak ada lesi. Lidah bentuk dan ukuran normal.
 - Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
 Paru-paru : Inspeksi : simetris, tidak retraksi sela iga.
 Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : tidak dapat dilakukan
 Auskultasi : wheezing (-/-), ronki basah halus (+/+)
 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, lesi kulit (-), bekas operasi
(-)
- Abdomen

 Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan (-), lesi kulit (-), pembuluh darah kolateral (-)

 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga umbilikus (-)

 Hepar : Tidak membesar

 Limpa : Tidak membesar

 Ginjal : Ballottement (-)

 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

 Auskultasi : Bising usus (+) Hiperperistaltik

 Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
 Genitalia : Tidak dilakukan
 Ekstremitas
 Atas : Tonus : normotonus
 Massa: tidak ada (eutrofi)
 Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
 Gerakan : aktif (+/+)
 Edema : -/-
 Bawah : Tonus : normotonus
 Massa: tidak ada (eutrofi)
 Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
 Gerakan : aktif (+/+)
 Edema : -/-
 Refleks : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 05 Januari Laboratorium (06 Januari

2020 2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

CBC CBC

Hemoglobin 11.9 10.8 – 12.8 Hemoglobin 12.3 10.8 – 12.8

Leukosit 7.2 6.0 - 17.0 Leukosit 3.8 6.0 - 17.0

Hematokrit 36 35 – 43 Hematokrit 37 35 – 43

Eritrosit 4.9 3.60 – 5.20 Eritrosit 5.2 3.60 – 5.20

Trombosit 302 150 – 400 Trombosit 342 150 – 400

MCV 73 73 – 101 MCV 72 73 – 101

MCH 24 23 – 31 MCH 24 23 – 31

MCHC 33 26 – 34 MCHC 33 26 – 34
Resume

 Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun bulan datang dengan keluhan diare sejak 3
hari SMRS, keluhan tambahan berupa demam, batuk, pilek dan sesak nafas sejak 3
hari SMRS, dan BAB cair 5 x sejak 3 hari SMRS. BAB berwarna kuning, bau tidak
menyengat, dan tidak disertai lendir maupun darah. Demam dirasakan naik-turun.
Ibu pasien menyangkal adanya kejang, tanda-tanda perdarahan seperti mimisan,
gusi berdarah, maupun bintik-bintik perdarahan. Ibu pasien juga menyangkal
adanya keringat dingin dan badan menggigil. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
nafsu makan anaknya berkurang.
 1-2 hari setelah masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan terdapat keluhan BAB
cair sudah membaik dengan frekuensi 1-2 x sehari dengan volume kira-kira 1/2
gelas aqua sekali BAB.. Ibu pasien mengatakan anak terlihat sesak dan nafsu
makan menurun, ibu juga mengatakan anak tampak lemah.
 Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Dikeluarga pasien juga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien dan orang tua tidak punya riwayat penyakit menahun.
 Pada hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum anak lemah, kesadaran
compos mentis, nadi 160 kali/menit, pernafasan 32 kali/menit, suhu 38,5 oC.
Pada pemeriksaan darah lengkap masih dalam batas normal.
Daftar Masalah

 Diare akut dehidrasi ringan sedang et causa infeksi virus.

o Dipikirkan diare akut berdasarkan keluhan BAB cair sebanyak 5x SMRS, dan
ketika dirawat BAB cair masih terus terjadi, kondisi klinis anak yang lemah
Rencana pengobatan :
 Zincpro tab 20mg 1x1 selama 10 hari berturut-turut.
 Infus RL 8 tpm.
o Rencana edukasi :
 Memberikan obat selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.
 Makanan selalu dimasak secara adekuat.
 Mencuci tangan sebelum makan dan menjaga kebersihan.
 Bronkopneumonia.
 Dipikirkan bronkopneumonia berdasarkan keluhan demam, batuk, dan pilek. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ronki +/+.Pasien juga ada riwayat bronkopneumonia karna
terpapar asap rokok dari umur kecil. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil
rontgen thoraks adanya peningkatan corakan bronkovaskuler. Namun dipikirkan
penyebab lain dari demam dan batuk yang dialami yaitu bronkitis, bronkiolitis, dan TB
paru.
 Rencana diagnostik :
 •Hitung jenis leukosit
 •Rontgen Thoraks
 Rencana pengobatan :
 •Ceftriaxone 1 x 1 gr
 •Ambroxol syrup 3 x 1 cth
 •Paracetamol drop 0,9 cc
 Rencana edukasi :
 •Jaga kebersihan lingkungan rumah.
 •Konsumsi makanan yang bergizi.
Prognosis

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up

 05 Januari 2019

 S : Orang tua pasien mengatakan anak masih panas, sesak berkurang, BAB cair 3 x,
batuk dan pilek masih ada.

 O : N: 160 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 38.5 oC, SpO2 : 97%.

 A : Diare akut dehidrasi ringan/sedang et causa infeksi virus dan Bronkopneumonia

 P : Paracetamol infus 0.8 ml

 - Zinc tab 20 mg 1 x 1

 - Ceftriaxone 1 x 500mg
Follow Up

 06 Januari 2019
 • S : Dari orang tua, demam tidak ada, sesak berkurang, BAB cair 2 x,
batuk dan pilek berkurang, nafsu makan membaik.
 • O : 138 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37.5 oC, SpO2: 98%.
 • A : Diare akut dehidrasi ringan/sedang et causa infeksi virus dan
Bronkopneumonia
 • P : - Paracetamol infus 0.8 ml
 - Zinc tab 20 mg 1 x 1
 - Ceftriaxone 1 x 500mg
Follow Up

 07 Januari 2019
 S: Pasien sudah membaik, sesak tidak ada, batuk dan pilek sudah tidak ada,
demam juga tidak ada, BAB 1 x.
 O : 126 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36,5oC, SpO2: 98%.
 A : Diare akut dehidrasi ringan/sedang et causa infeksi virus dan
Bronkopneumonia
 P : Pasien boleh pulang dan kontrol kembali
Kesimpulan

 Anak laki-laki usia 1 tahun mengalami diare akut dehidrasi ringan/sedang et

causa infeksi virus dan bronkopneumonia.