Laporan Kasus:

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Servikalis & Lumbosakralis

Pembimbing :
dr. Luky Santi E, Sp.S, M.Biomed
Oleh:
Makmun Nawil Liem Sahal

LABORATORIUM ILMU SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2015
Identitas Pasien

 Nama lengkap : Ny. T

 No. Rekam medis : 434936
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 62 tahun
 Alamat : Bantur
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Status marital : Menikah
 Pendidikan terakhir :-
 Tanggal periksa : 26 Juni 2018
Anamnesis

Keluhan Utama
 Nyeri pada kedua tangan dan kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri pada kedua tangan dan kaki dirasakan sejak 3 minggu
yang lalu, nyeri dirasa seperti tusuk-tusuk, menjalar ke kaki
kanan, hingga kaki kanan terasa baal dan seperti kesemutan.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa makin lama makin
memberat. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas
seperti memasak dan menyapu. Nyeri berkurang bila istirahat
dan tidur. Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak
atau berjalan, hanya saja rasa nyeri ini mengganggu dalam
aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa berjalan sendiri dan
masih bisa tidur di malam hari. Keluhan BAK dan BAB (-),
demam (-), kelemahan anggota gerak (-). Riwayat
trauma/terjatuh (-), tumor (-), penurunan berat badan (-),
penggunaan obat-obatan atau jamu-jamuan (-).
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit yang sama disangkal.
 Riwayat Hipertensi dan Low Back Pain (Kontrol 29-5-2018) dan COPD
(Kontrol terakhir 15-9-2017)
Riwayat Pengobatan
 Selama menderita penyakit ini belum pernah periksa ke dokter.
 Riwayat kontrol Poli IPD untuk Hipertensi dan Low Back Pain pada
tanggal 29-5-2018 dan control Poli Paru untuk COPD pada 15-9-2017.
 Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat Alergi
 Tidak ada alergi makanan, obat-obatan atau cuaca
Anamnesis

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar
baik. Tn.B tinggal di rumah milik sendiri. Penghasilan
ekonomi termasuk dalam golongan keluarga
kelompok menengah bawah.
Riwayat Habituasi
 Tn. B merupakan seorang petani dan sering
mengangkat hasil tani yang berat.
 Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
 RESUME ANAMNESIS
 Nyeri pada kedua tangan dan kaki dirasakan sejak 3 minggu yang
lalu, nyeri dirasa seperti tusuk-tusuk, menjalar ke kaki kanan, hingga
kaki kanan terasa baal dan seperti kesemutan. Pasien juga
merasakan nyeri leher menjalar ke tangan dan nyeri pinggang
menjalar hingga ke kedua kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
terasa makin lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila
digunakan beraktivitas seperti memasak dan menyapu. Nyeri
berkurang bila istirahat dan tidur. Nyeri tidak disertai penurunan
kekuatan bergerak atau berjalan, hanya saja rasa nyeri ini
mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa berjalan
sendiri dan masih bisa tidur di malam hari. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi, Low Back Pain, dan COPD.
 DIAGNOSIS SEMENTARA
 Diagnosis klinis : nyeri leher menjalar ke tangan dan nyeri
pinggang menjalar hingga ke kedua kaki
 Diagnosis topis : radiks C5-C8 & L5-S1
 Diagnosis etiologis : suspect HNP servikalis & Lumbosakralis
 Diagnosis Banding : Spondilosis servikalis, carpal tunnel syndrome,
stenosis kanalis spinalis, sindrom piriformis, radikulopati lumbosacral,
muscle strain, spondylitis, tumor myelum
 Diagnosis tambahan : -
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6 (15)
 Vital sign
Tekanan darah : 141/96 mmHg
Nadi : tidak didapatkan data
Respirasi : tidak didapatkan data
Suhu : tidak didapatkan data
 Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig sign : (-)
 Lasegue test : (+/-)
Pemeriksaan khusus
 Lermitte tes : (+)
 Spurling : (+/+)
 Phalen Tes : (-)
 Tinnel Test : (+/+)
 O Sign : (-)
 Bragard test : (+/+)
 Sicard’s test : (+/+)
 Lasegue test : (+/-)
 Patrick test : (-/-)
 Kontra patricktest : (-/-)
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Neurologis

 Sistem motorik
 Trofi : (-)
 Tonus Otot
 Hipotoni : (-/-)
5 5
 Hipertoni : (-/-)
5 5
 Kekuatan Otot :
 Sikap (Duduk-Berbaring-Berbaring) : berbaring
 Gerakan Spontan Abnormal
 Tremor : (-)
 Khorea : (-)
 Ballismus : (-)
 Mioklonus : (-)
 Atetosis : (-)
Pemeriksaan Neurologis
Sistem sensorik
 Sensasi raba : Tidak diperiksa
 Sensasi tekan : Tidak diperiksa
 Sensasi nyeri : Tidak diperiksa
Reflek fisiologis
 Biseps : (+/+)
 Triseps : (++/++)
 Brachioradialis : tidak diperiksa
 APR : (+/+)
 KPR : (+/+)
Reflek patologis
 Babbinski : (-/-)
 Chaddock : (-/-)
 Oppenheim : (-/-)
 Gordon : (-/-)
Pemeriksaan Neurologis
Koordinasi
 Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Percobaan apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Test Telunjuk – Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Test Telunjuk – Hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Test tumit – lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Vegetatif
 Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pilo-erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
Fungsi Luhur
 Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
 Ingatan Baru : baik
 Ingatan Lama : baik
 Orientasi
 Diri : baik
 Tempat : baik
 Waktu : baik
 Situasi : baik
 Intelegensia : baik
 Daya Pertimbangan : baik
 Reaksi Emosi : baik
 Afasia
 Ekspresif : baik
 Represif : baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Planning : MRI vertebrae lumbosacral
RESUME

 Nyeri pada kedua tangan dan kaki dirasakan sejak 3 minggu yang
lalu, nyeri dirasa seperti tusuk-tusuk, menjalar ke kaki kanan, hingga
kaki kanan terasa baal dan seperti kesemutan. Pasien juga
merasakan nyeri leher menjalar ke tangan dan nyeri pinggang
menjalar hingga ke kedua kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
terasa makin lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila
digunakan beraktivitas seperti memasak dan menyapu. Nyeri
berkurang bila istirahat dan tidur. Nyeri tidak disertai penurunan
kekuatan bergerak atau berjalan, hanya saja rasa nyeri ini
mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa berjalan
sendiri dan masih bisa tidur di malam hari. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi, Low Back Pain, dan COPD. Pada Pemeriksaan fisik
ditemukan kaku kuduk : (-), lasegue test : (+/-), Lermitte tes : (+),
Spurling : (+/+), Phalen Tes : (-), Tinnel Test : (+/+), O Sign : (-), Bragard
test : (+/+), Sicard’s test : (+/+), Lasegue test : (+/-), Patrick test : (-/-
), Kontra patrick test : (-/-), Biseps : (+/+), Triseps : (++/++), APR : (+/+),
KPR : (+/+).
DIAGNOSIS AKHIR
 Diagnosis klinis : nyeri leher menjalar ke tangan
dan nyeri pinggang menjalar hingga ke kedua kaki
 Diagnosis topis : radiks C5-C8 & L5-S1
 Diagnosis etiologis : suspect HNP servikalis &
Lumbosakralis
 Diagnosis Banding : Spondilosis servikalis, carpal
tunnel syndrome, stenosis kanalis spinalis, sindrom
piriformis, radikulopati lumbosacral, muscle strain,
spondylitis, tumor myelum
 Diagnosis tambahan : -
PATOFISIOLOGI
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
 Amitriptilin 1 x 25 mg
 Kalium Diclofenac 2 x 50 mg
 Ranitidin 2 x 50 mg
 Neurobion 1x1

Non Medikamentosa
 Edukasi
 Konsultasi dr. spesialis saraf dan spesialis rehab medik

 Program rehab medik (fisioterapi):

 Positioning
 Alih baring
 Mobilisasi bertahap
 Pemasangan korset
 Edukasi pasien dan keluarga
TERIMA KASIH