Anda di halaman 1dari 29

Pneumonia Coronavirus

2019-nCoV

Erlina Burhan
Ketua PDPI Jakarta
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FKUI / RS Persahabatan
Definisi Pneumonia
Patogen Penyebab Pneumonia

• Klasifikasi: CAP; HAV; VAP


• Pneumonia dapat menyerang siapa aja:
anak-anak, remaja, dewasa muda dan lanjut
usia
• lebih banyak pada balita dan lanjut usia.
Sumber gambar:
- https://i.pinimg.com/236x/7c/10/c8/7c10c8a776e53a6cc5ed4d710c0da622--bronchitis-death.jpg
- https://wittysparks.com/pneumonia-causes-symptoms-treatment/]
- https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-pneumonia-atau-bronkopneumonia/15438
Beberapa Kota di China diisolasi (20 Juta
Penduduk)
1. Wuhan: 11 juta penduduk, Pemerintah China membatalkan
semua penerbangan, KA, bis, subway dan ferries.
Sebelumnya, setiao hari 30,000 orang terbang dari Wuhan

2. Huanggang 7 juta penduduk, tidak boleh keluar kota tanpa izin


khusus

3. Ezhou: 1 juta penduduk, semua Kereta Api batal

4. Chibi dan Zhijiang: Restriksi untuk Travel


https://www.nytimes.com/2020/01/23/world/asia/china-coronavirus.html
Pneumonia 2019-nCoV
• Laporan kasus pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya di kota Wuhan, Provinsi Hubei, China
31/12/ • Awalnya per tgl 3 Januari hanya 44 pasien
19

• Outbreak dicurigai terkait dengan suatu pasar di Wuhan


1/1/20 • The Huanan Seafood wholesale di Wuhan di tutup

• Secara epidemiologi outbreak berkaitan dengan paparan satu pasar di Kota Wuhan
 sampel isolat untuk diidentifikasi mikroorganisme penyebab  tipe baru Coronavirus (10/1/20)
11-
12/1/20 • Transmisi hewan ke manusia

• 15 pekerja medis terinfeksi, 1 pasien dalam kondisi kritis,


22/1/20 • Tim di China mengonfirmasi virus Wuhan dapat transmisi melalui manusia ke manusia

• Terkonfirmasi kasus terdapat di 29 dari 31 provinsi di China


• Teridentifikasi 15 staff rumah sakit terinfeksi
Kondisi
terkini • 14 kota di China di karantina
Tiap jam kasus terus bertambah dan semakin meluas ke berbagai negara
Sumber gambar: https://www.marketwatch.com/story/how-the-mysterious-coronavirus-from-china-has-spread-so-quickly-2020-01-21
Laporan tanggal 24-25 Januari 2020

Tiap jam data kasus bertambah


China (di Wuhan) telah memulai ambisi membangun
Rumah Sakit 1000 bed dalam 6 hari untuk mentatalaksana
kejadian ini.
Kasus-kasus di beberapa negara
Amerika • 1 kasus, riwayat pulang dari Wuhan tgl 15/1/2020
Thailand • Turis wanita 61 tahun dari Wuhan 8/1/2020
Jepang • 1 orang tertular sepulang dari Wuhan 16 Januari
Korea • Wanita 35 thn asal Wuhan, gejala panas pilek nyeri otot
• Tiga kasus, merupakan warga negara Tiongkok yang sedang di
Malaysia Malaysia, kerabat dekat dengan seorang pasien coronavirus di
rawat di Singapura
• 4 kasus dikonfirmasi, laki-laki 36 tahun, warga negara China, dari
Wuhan Bersama keluarganya pada 22 Januari, awalnya
Singapura
asimptomatik, kemudian tgl 23 mengeluh batuk. Tanggal 25 jan
confirmed 2019-nCoV
Kematian terkait Pnemonia nCoV

• Tingkat kematian 3%

• Dari 1234 kasus, 41 pasien meninggal (semuanya di China) dengan lokasi yang berbeda2, bahkan
ada didaerah dengan jarak 2400 km dari Wuhan

• Dari 17 pasien yang meninggal, pada pasien usia tua dan poor health,

• 13 laki-laki dan 4 perempuan.

• Pasien termuda yang meninggal usia 48 tahun perempuan dengan memiliki riwayat diabetes dan
stroke.

• Kemudian usia 53 tahun, 5 pasien usia 60an, 2 pasien usia 70an dan 8 pasien 80an.

• Tercatat 95 pasien dengan kondisi berat.


Apa itu Coronavirus?
• Coronavirus merupakan virus Zoonotic  transmisi dari
hewan ke manusia

• Coronavirus merupakan RNA virus, bersirkulasi di hewan,


seperti unta, kucing, dan kelelawar.

• Hewan dengan coronavirus dapat berkembang dan


menginfeksi manusia  kasus MERS dan SARS serta kasusGambaran mikroskopik 2019-nCoV
outbreak saat ini.

• Epidemi dua betacoronavirus  SARS dan MERS  10.000


kasus (tingkat kematian 10 % untuk SARS dan 37% untuk
MERS)

• Kode genetik 2019-nCoV mirip Corona virus SARS-like


Kelelawar, dan mungkin bermutasi sebelum menginfeksi
manusia  setelah diteliti lebih lanjut  mirip di ular (Ular
makan kelelawar). Ular di jual di Wuhan.

Sumber gambar: https://www.gisaid.org/fileadmin/_processed_/csm_betacoronavirus_Wuhan_Jan_2020_a80d7aa623.png


Ular diduga sebagai sumber penyebab
penyakit Pneumonia Corona Virus 2019 nCoV
• KLB 2019-nCoV
Sebagai isyarat agar
manusia membatasi
diri untuk tidak
mengkonsumsi
hewan liar, sebagai
pencegahan penyakit
infeksi zoonosis.
Penularan CoV

• Tranmisi dari manusia ke manusia:

• Via droplet saluran napas seperti batuk dan bersin

• Kontak dekat personal (menyentuh atau jabat tangan)

• Menyentuh benda atau permukaan yang terdapat virus disana dan ketika menyentuh

mulut, hidung, atau mata sebelum mencuci tangan

• Kontaminasi feses

• Pada kasus ini, masih terus diteliti

• Terdapat kasus, satu pasien,  “a suspected super-spreader” diduga telah menularkan ke

14 staff di satu rumah sakit


Triase: Deteksi dan pemisahan pasien SARI curiga infeksi nCoV

Triase: kontak pertama pasien dengan fasyankes, biasanya IGD; kenali SARI dan tatalaksana sesuai prioritas

Infeksi saluran napas akut berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI):

Infeksi saluran napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk; onset dalam 10 hari terakhir dan perlu
perawatan di RS. Tidak adanya demam tidak mengeksklusi infeksi virus

Sumber gambar: https://www.worldaware.com/resources/blog/health-and-travel-implications-novel-coronavirus-activity


Riwayat perjalanan ke Wuhan,provinsi
Hubei China dalam 14 hari sebelum
Triase: Deteksi dan pemisahan onset gejala
pasien SARI curiga infeksi nCoV
(2)
SARI dengan tidak ada etiologi DAN Pekerja kesehatan yang bekerja
yang dapat menjelaskan salah satu dilingkungan pasien dengan SARI dirawat
presentasi klinis (atipikal pasin berikut tanpa riwayat perjalanan
dengan immunocompromised)

klinis yang tidak biasa atau hasil klinis


yang tidak diharapkan bahkan jika
etiologi lain telah diidentifikasi dan
Definisi surveilans menjelaskan presentasi klinis Definisi kontak erat:
kasus untuk nCoV
- Fasilitas kesehatan yang terpapar
atau menangani pasien
Kontak erat secara fisik dengan kasus - Bekerja bersama atau sharing
yang terinfeksi nCoV, dan simptomatik
ATAU lingkungan kelas yang sama
ARI dengan semua tingkat salah dengan pasien
keparahan yang dalam 14 hari SATU
sebelum onset memiliki paparan - Perjalanan bersama dengan
berikut
pasien nCoV
Fasilitas layanan kesehatan di negara
dimana hospital-associated nCoV - Tinggal se-lingkungan rumah
infections dilaporkan
dengan pasien nCoV
Sindrom klinis berkaitan dengan infeksi nCoV
Uncomplicated Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri
illness otot.
Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal

Pneumonia Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat
ringan Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu

Pneumonia berat Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat,
SpO2 <90% udara ruangan
Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%;
distress napas berat (co: grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak
mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau kejang; takipneu

ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui
Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps
paru, atau nodul
Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif
seperti echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).
Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin
output berkurang; HR meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling,
hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemia
Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit
abnormal

Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk
mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat >2 mmol/L
Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi
hangat dengan nadi bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria;
hiper atau hipotermia.
Demografik dan Klinis
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV)
Hasil penunjang (A) CT Toraks
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV) Transversal, laki-
laki 40 tahun,
menunjukkan
multiple lobular
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi hari ke-
15 setelah onset
gejala.

(B) CT Toraks
transversal, wanita
53 tahun, opasitas
ground-glass
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi, hari
ke-8 setelah onset
gejala.

(C) Dan bilateral


ground-glass
opacity setelah 12
hari onset gejala.
Tatalaksana dan outcome
(laporan penelitian 41 pasien
pertama Pneumonia nCoV)
Implementasi Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
• PPI : bagian vital dan terintegrasi dalam managemen klinis pasien dan harus dimulai dititik
pasien masuk ke rumah sakit (IGD)

Standar pencegahan

hand hygiene alat pelindung diri


Pembersihan/perawatan lingkungan
rumah sakit

pencegahan tertusuk jarum


atau benda tajam pencucian dan desinfektan
Sumber gambar: google.com
managemen pembuangan limbah medis peralatan medis
Implementasi PPI (2)
Triase - Masker medis untuk pasien suspek
- Ruang isolasi atau area terpisah
- Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
- Ajari etika batuk dan bersin
- Hand hygiene

Pencegahan transmisi - Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2 meter dari pasien
droplet - Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi yang sama
- Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi sama, dengan
pemisahan spasial
- Gunakan pelindung mata jika menangai dekat pasien
- Batasi aktvitas paesien keluar ruangan

Pencegahan kontak Mencegah dari area atau peralatan yang terkontaminasi


- Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
- Jika memungkinkan gubakan alat sekali pakai contoh stetoskop, termometer,
- Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak secara langsung terkait perawatan pasien seperti gagang pintu
- Ventilasi ruabgan adekuat
- Hand Hygiene
- hindari pemindahan pasien

Penerapan seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.


pencegahan airborne - APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah, pelindung mata, masker N95
- Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
ketika melalkukan
- Hindari keberadaan individu yang tidak dibutuhkan
prosedur alat saluran
- Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe ruangannya
napas
Penggunaan Robot

• Satu kasus terdiagnosis di Amerika serikat, Laki-laki 30 tahun


riwayat perjalanan ke Wuhan, ditangani oleh beberapa pekerja
medis dan robot.
• Robot dilengkapi dengan stetoskop memeriksa tanda vital
pasien dan berkomunikasi dengan pasien melalui layar besar.
• Di isolasi brankar khusus namanya “ISOPOD”.

Dokter menggunakan
robot untuk komunikasi
dengan pasien
Gambar: ISOPOD

Sumber gambar: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-wuhan-coronavirus-doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN


Diagnosis laboratorium: Pengumpulan spesimen
Kultur darah
• kultur darah untuk bakteri, idealnya sebelum terapi antibiotik (jangan menunda terapi antibiotik dengan
menunggu kultur darah)

Sampel spesimen saluran napas


• saluran napas atas (nasofaring dan orofaring)
• saluran napas bawah (sputum, aspirat endotrakeal, atau bilasan broncoalveolar)
• KEDUANYA diambil
• tes nCoV oleh RT-PCR
• mungkin hanya mengambil sampel dari saluran napas bawah jika tersedia segera seperti pasien dengan
ventilator

Serologi
• hanya jika RT-PCR tidak tersedia.

Kasus terkonfirmasi nCoV


• Ulangi pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi:
2-4 hari sampai 2 kali hasil negatif dari kedua sampel serta secara klinis perbaikan setidaknya 24 jam.
spesimen di ambil sesering mungkin harian bila diperlukan untuk kepentingan PPI.
Terapi suportif dan monitoring
• Target saturasi SpO2≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)
• Anak dengan tanda kegawatan target SpO2 ≥94%, jika tidak ≥90%
Suplementasi oksigen • Ketersediaan: pulse oximetri; system oksigen yang berfungsi, masker pemberi oksigen
dan lainnya

Terapi cairan • Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syok

• Antimikroba untuk pathogen-pathogen yang menjadi biasanya penyebab sesuai dengan


Pemberian antimikroba empiris diagnosis klinis, berdasarkan epidemiologi lokal dan panduan tatalaksana
• Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasien dengan sepsis

kortikotiroid sistemik tidak


• Berdasarkan penelitian; kurang bermanfaat bahkan ada kemungkinan merugikan
diberikan rutin untuk tatalaksana (nekrosis avascular; klirens virus tertunda; infeksi sekunder)
pneumonia virus atau ARDS

• Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis, dan penerapan tatalaksana
Observasi suportif segera

Pahami kondisi co-morbid pasien • Selama tatalaksana intensif , tentukan terapi kronik yang dilanjutkan dan terapi yang perlu
di hentikan sementara.
untuk menyesuaikan tatalaksana • Komunikasi dengan pasien dan keluarga: dukungan dan informasi prognosis
kondisi kritis dan prognosis • Pahami nilai pasien dan preferensi pasien terkait dengan intervensi
Pencegahan komplikasi
Hasil antisipasi Intervensi
Mengurangi waktu pemakaian ventilasi mekanik - Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk menentukan kesiapan
invasif bernapas spontan
- Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten, targetkan titik akhir titrasi
atau interupsi harian sedasi infus

Mengurangi insiden VAP - Intubasi oral lebih baik


- Posisi semi-recumbent
- Penggunaan system penyedot tertutup
- Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasiep
- Ganti penukar penghangat kelembaban ketika tidak berfungsi setiap 5-7
hari
Mengurangi insiden tromboemboli - Penggunaan profilaksis farmakologis (heparin 5000 unitSC 2x sehari); jika
kontraindikasi gunakan profilaksis mekanik

Mengurangi insiden infeksi terkait kateter - Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak
dibutuhkan
Mengurangi insiden ulkus dekubitus - Balikkan pasien setiap 2 jam
Mengurangi insiden ulkus peptikum dan - Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)
perdarahan GI - Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding

Mengurangi insiden kelemahan terkait ICU - Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan
Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• China mengklaim pasien pertama yang sembuh dari kasus ini

• Wanita, 56 tahun dinyatakan sembuh dari Pneumonia nCoV

• Perbaikan respirasi diikuti dengan CT Scan paru dan dua tes darah free CoV

• Dokter memberikan trial dengan obat HIV, terlihat sukses menghentikan penyebaran di sel

• Studi tersebut menyimpulkan  Nelfinavir dapat menurunkan produksi virus dari sel.
Vaksin Pneumonia
• Vaksin Pneumokokus (PCV : Pneumococcal Conjugate Vaccine)
• merek dagang Prevnar®
• kekebalan terhadap 13 strain bakteri Streptococcus pneumoniae, yang
Vaksin PCV13 paling sering menyebabkan penyakit pneumokokus pada manusia.
• Masa perlindungan sekitar 3 tahun.
• Vaksin PCV13 utamanya ditujukan kepada bayi dan anak di bawah usia 2
tahun.
• Vaksin PPSV23 (nama dagang Pneumovax 23®)
• proteksi terhadap 23 strain bakteri pneumokokus
Vaksin PPSV23
• Vaksin PPSV23 ditujukan kepada kelompok umur yang lebih dewasa. usia
65 tahun ke atas, atau usia 2 hingga 64 tahun dengan kondisi khusus
• Di negara berkembang, bakteri Haemophilus influenzae type B (Hib)
merupakan penyebab pneumonia dan radang otak (meningitis) yang utama.
Vaksin Hib
• Di Indonesia vaksinasi Hib telah masuk dalam program nasional imunisasi
untuk bayi.

!!! TIDAK ADA VAKSIN UNTUK KASUS PNEUMONIA YANG SEDANG OUTBREAK SAAT
INI KARENA DISEBABKAN CORONAVIRUS JENIS BARU.
Kondisi khusus

• Terapi suportif seperti yang sudah di jabarkan


sebelumnya, dengan memperhatikan adaptasi
fisiologi kehamilan
• Analisis risiko-manfaat. Konsul: dokter obsgyn
dan komite etik
• Keputusan terminasi kehamilan bergantung
banyak faktor: usia kehamilan, kondisi maternal
dan stabilitas fetus.
• Konsultasi: SpOG, SpA perinatologi, dan dokter
anestesi (ICU)
Ibu Hamil Curiga atau Terinfeksi nCoV

Sumber gambar: https://www.infobaru.id/2015/02/54-gambar-animasi-ibu-hamil.html


Alur Pneumonia nCoV
Health Advice (WHO)
Cegah diri sendiri dari penyakit Cegah orang lain tertular/sakit
Tutup mulut dan hidung
Hindari kontak dengan tissue atau siku Hindari bepergian
langsung tanpa ketika batuk atau bersin
jika sakit atau
terproteksi bepergian ke
dengan orang Terapkan Buang tissue ke tempat tempat outbreak
sakit saluran hand sampah tertutup
napas dan hewan hygiene
peliharaan Cuci tangan setelah batuk Gunakan masker
ataupun hewan atau bersin atau kontak orang
jika sakit
liar sakit

Makanan yang aman Ketika berbelanja di Pasar Ketika bekerja di Pasar


Cuci tangan setelah
menyentuh hewan atau
produk hewan Gunakan proteksi tubuh, sarung
Sering cuci tangan,
tangan dan wajah ketika
Masak matang terutam setelah
memegang produk hewan
memegang produk
dan higienis Hindari menyentuh
hewan
Hindari kontak hewan Lepaskan baju pelindung
sakit dan spoil meat setelah bekerja, cuci setiap hari

Hindari kontak stray Desinfektan tempat


animal dan sampah atau Hindari keluarga terpapar kerja, sehari sekali
cairan pakaian kerja
Daftar Pustaka
1. WHO. Interim guidance: Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 12 Januari 2020.

2. WHO. Novel coronavirus. [homepage on The Internet]. Cited 24/1/20. Available on: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public. 2020.l

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020.

4. WHO. WHO Statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan, China. [Homepahe on The Internet]. cited 15 Jan 2020. Available on: https://www.who.int/china/news/detail/09-01-2020-who-statement-
regarding-cluster-of-pneumonia-cases-in-wuhan-china. (Jan 9th 2020)

5. Virological org. Initial genom release of novel coronavirus. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 5th 2020. Available on: http://virological.org/t/initial-genome-release-of-novel-coronavirus/319.( Jan 10th 2020)

6. Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tertanggal 5 Januari 2020.

7. WHO. WHO statement on novel coronavirus in Thailand.[ Homepage on The Internet] Cited 15 Januari 2020. Available on: https://www.who.int/news-room/detail/13-01-2020-who-statement-on-novel-coronavirus-in-
thailand. (Jan 13rd 2020)

8. The Government of The Hong Kong Special Administrative region. Severe respiraroty disease associated with a Novel infectious agent.[ Homepage on the Internet]. cited Jan 15th 2020. Available on:
https://www.chp.gov.hk/en/healthtopics/content/24/102466.html. (Jan 15th 2020)

9. Cohen J. Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in Wuhan pneumonia outbreak. [Homepage on The Interne] cited Jan 15th 2020. Available on:
https://www.sciencemag.org/news/2020/01/chinese-researchers-reveal-draft-genome-virus-implicated-wuhan-pneumonia-outbreak. (Jan 11st 2020).

10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. World Pneumonia Day 2018. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 15th 2020. Available on: https://www.klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=8704. (2018)

11. Mackenzie G. The definition and classification of pneumonia. Pneumonia journal (2016)8:14.

12. Fotterl Q. Here’s how Here’s how the mysterious coronavirus has spread around the world so rapidly. {homepage on The Internet]. Cited 25 Jan 2020. Available: https://www.marketwatch.com/story/how-the-
mysterious-coronavirus-from-china-has-spread-so-quickly-2020-01-21. Jan 25th 2020.

13. Cane DL. BREAKING: China Claims To Have ‘Cured’ First Patient With Coronavirus As 90,000 Suffer. [Homepage on The Internet}. Cited jan 25th 2020. Available on: https://nationalfile.com/breaking-china-claims-to-
have-cured-first-patient-with-coronavirus-as-90000-suffer/. Jan 24th 2020.

14. Chavez N. A man diagnosed with Wuhan coronavirus near Seattle is being treated largely by a robot. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-
wuhan-coronavirus-doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN. Jan 24th 2020.

15. CDC. 2019-nCoV sSituation summary. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html. Jan 24, 2020.

16. GISAID. Genomic epidemiology of BetaCoV 2019-2020. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on: https://www.gisaid.org/epiflu-applications/next-betacov-app/.Jan 23rd 2020.

17. Haryono W. Malaysia Konfirmasi Tiga Kasus Virus Korona

18. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on:https://www.medcom.id/internasional/asia/yKXG0R6k-malaysia-konfirmasi-tiga-kasus-virus-korona. Jan 20.

19. .Ministry Health of Siangpore. [Homepage on The internet]. Cited Jan 26th 2020. Available on: https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/fourth-confirmed-imported-case-of-wuhan-coronavirus-infection-in-
singapore