LAPORAN

KASUS SULIT

Alrein Putrananda
 IDENTITAS
• Nama : An. S
• Usia : 6bln
• Alamat : Klutuk
• No. Rekam medik : 00.19.98.xx
• Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2019
• Ruangan : Instalasi Gawat Darurat-Rawat Inap
Anamnesis

Keluhan utama
● Bab cair disertai darah sejak 1 hari

Keluhan tambahan
smrs
● Perut kembung
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan SMRS 3 hari SMRS 1 hari SMRS

BAB cair 3x/ hari BAB cair disertai darah

Pasien minum ASI dan
Ampas (+) lendir (-) berwarna merah segar
diberi makan pisang
darah (-) Perut kembung, terasa
keras
Riwayat Penyakit Dahulu
● Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan
● Pasien ASI semenjak lahir
Riwayat Pengobatan
● Pasien belum pernah berobat untuk keluhan

saat ini
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL

Nadi : 110/menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu : 36,2

STATUS GIZI
BB : 6500gr
PB :
Status Gizi :
 STATUS GENERALIS

Normoceph Mata
Kepala al. Mata cekung
UUB cekung Ca -/- SI -/-

Normotia Deformitas (-) mukosa

Telinga Sekret -/-
Hidung NCH (-) Mulut bibir kering
 STATUS GENERALIS

PULMO COR ABDOMEN

I: simetris
I: Ic cordis tidak I: cembung
P: simetris
terlihat A: BU (+) menurun
P: sonor di sel. Lap.
P: Ic tidak teraba P: Distensi (+)
Paru
P: batas jantung dbn P: timpani
A: ves +/+ Rh -/- Wh -
A: s1s2 reg, m(-) g(-
/-
)
 Tangggal 25/12/2019 pukul 01.38 wib
Hematologi Hasil
Hemoglobin 10,8
Hematokrit 31
Eritrosit 4,41 MCV 71
MCH 25
Lekosit 10,82
MCHC 35
Trombosit 463

Basofil 0
Natrium 128
Eosinofil 0
Batang 0 Kalium 4,3

Segmen 49 Clorida 100

Limfosit 33
Monosit 18
 1 hari smrs ibu pasien mengatakan pasien masih bab
cair disertai darah berwarna merah segar, selain itu
juga ibu pasien mengatakan bahwa perut pasien
resume kembung dan tegang. BAK sedikit. 3 hari smrs ibu
pasien mengatakan bahwa pasien bab cair
sebanyak 3x dalam sehari, air (+) ampas (+) lender
(-) darah (-). Pasien mengkonsumsi ASI namun
selama 1 bulan terakhir pasien beberapa kali diberi
pisang oleh ibu pasien.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Compos
mentis, nadi 110x/menit, UUB cekung, mukosa bibir
kering, akral hangat, abdomen distended, serta
pemeriksaan laboratorium, segmen 49, limfosit 13,
monosit 18, MCV 71, Natrium 128, CRP 16-32.
DIAGNOSIS

Diare Cair Akut Dehidrasi

sedang

Susp. Ileus Paralitik

TATALAKSANA DI IGD

Medikamentosa
VFD RL 175/kgBB/24jamb.

Non medikamentosa
- Pasang NGT
- Konsultasi dengan Sp. Anak
- Rawat Inap
Hasil konsultasi dengan dr. Arfianti, Sp.A

Rawat inap
Rehidrasi IVFD RL
175cc/kgBB/24jam
Maintenance IVFD RL
3cc/kgBB/jam
IV ceftriaxone 2x180mg
IV metronidazole 90mg
CREDITS:(loading dose)
This presentation template 3x
was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon, and
45mg (maintenace
infographics & images by Freepik.

dose)
 Follow Up Rawat Inap
Tanggal S O A P

25/12/19 Perut kembung, BAB Kes: CM Susp ileus paralitik Lapor dr. Arfianti spA:
16.00 cair seperti bercak- KU TSS Terapi lnjut
bercak darah HR: 124x Ukur LP
RR: 22x ==> LP 47cm
S36.8
Mata: CA -/-, SI -/-
Thorax: SNV +/+,
rh -/-, wz -/-
abdomen:
Cembung, BU (+)
cenderung
menurun
Ext: akral hangat
Produksi NGT
kehijauan
sebanyak 30cc
Tanggal S O A P

26/12/19 Cenderung gelisah, Kes: CM Susp ileus paralitk Call dr. Suci:
11.50 BAB terakhir kemarin KU TSS dd/ obstruktif Ranitidine 6 mg
sore bercak-bercak HR: 11x Pasang DC
darah <1 sendok teh RR: 22x
S 36.5c Lapor dr. Fifi spA:
Mata: CA -/-, SI -/- Konsul Bedah
Thorax: SNV +/+,
rh -/-, wz -/- Konsul dr. Adimas
abdomen: spB:
Cembung ,BU (+) USG Abdomen
menurun, LP
(47cm ==> 51cm)
Ext: akral hangat
Tanggal S O A P

26/12/19 Visit dr. Fifi spA Kes: CM Ileus paralitik susp. Follow up hasil USG
14.00 Keluhan perut KU TSS invaginasi Spooling
kembung dan BAB cor/pulmo: dbn Sepsis Monitor lingakar perut
darah abdomen: BU (+) AB lanjut
menurun Rehidrasi Kaen 3B
Ext: akral hangat 12tpm
==> Bila BAK
Kaen 3B 500cc/hari
Aminofilin 130cc/hari
 Feses Lengkap

Warna Kuning Lekosit 0-2

Konsistensi Lembek Eritrosit 4-6

Bau Khas Jamur negatif
Apus/lendir negatif Serat negatif
darah negatif Bakteri +1
cacing negatif Telur cacing negatif
Lain-lain Amoeba spp +1
Tanggal S O A P

26/12/19 Melapor hasil USG ke Pemeriksaan KESAN:

15.30 dr. Adimas spB USG Abdomen: Gambaran ileus Advis:
Peningkatan Sonografi organ- Terapi lanjut
udara usus organ intra abdomen
dengan dilatasi laiya di atas dalam
usus dan batas normal
gambaran fluid
filled pada loop Saran: Pemeriksaan
loop usus. CT scan abdomen
Tambak cairan dengan kontras
bebas
intraperitoneal
Tanggal S O A P

27/12/19 Visit dr. Adimas spB Abd: BU + Ileus Paralitik Puasa

08.00 Keluhan Perut menurun, NT +, IVFD lanjut
kembung + Nyeri lepas +, cek ur cr
Defans muskular - Cek CT scan
abdomen dengan
kontras
Terapi lain sesuai TS
Anak
Tanggal S O A P

27/12/19 Perut kembung +, Kes: CM Ileus paralitik susp Spooling>>Puasa

09.00 BAB Darah - KU TSS invaginasi Monitor LP
Sepsis IV Ceftriaxon 2x80mg
Mata: CA -/-, SI -/- IV Metronidazole
Thorax: SNV +/+, 3x40mg
rh -/-, wz -/- Rehidrasi Kaen 3B
abdomen: 12tpm
Cembung ,BU (+) ==> Bila BAK
menurun, LP Kaen 3B 500cc/hari
(51cm ==> Aminofilin 130cc/hari
48,5cm)
Ext: akral hangat

Ur: 19
Cr: 0.3
Tanggal S O A P

27/12/19 Visit dr. Aldo spB Abd: BU - Ileus obstruktif total ec Cito laparotomi
12.00 invaginasi Sedia PICU Post op
Tol Operasi
 Lab Pre-operatif
Waktu pembekuan darah: 12 menit
Waktu pendarahan: 2 menit

HBsg: non reaktif

anti HIV (reagen 1) non reaktif
anti HIV (reagen 2) non reaktif

Glukosa Darah Sewaktu: 99

SGOT: 59
SGPT: 20
Natrium: 130
Kalium: 3.7
Clorida: 101
 Laporan Operasi
27/12/19
Operator: dr. Aldo spB
Anestesi: dr. Ratno spAn
Diagnosa preoperatif: Ileus obst. total ec invaginasi
Diagnosa postoperatif: Perforasi intususepsi colon transversum => decendens
Nama Tindakan Operasi: Laparotomi Ekslorasi + subtotal colectomy + ileostomy mukofistula
Jaringan yang di eksisi/insisi: ileum + colon decendens
Jam mulai: 16.30
Jam selesai 18.30

Temuan operasi:
1. Cairan peritoneum bercampur enteral content +/- 1000cc
2. Invaginasi ileu-colon decendens, perforasi colon transversum-decenden
3. Fibrin-fibrin di seluruh rongga abdomen
 Post Operatif
dr. Aldo spB: • Medikamentosa:
• Ceftriaxone 1x600mg
Dx: Post laparotomi Eksplorasi + Subtotal colectomy + • metronidazole 3x75mg
Ileostomy mukopistula • Ketorolac 2x10mg
• omeprazol 1x5mg
Plan: • Furamin 3x1/2 amp
• Rawat PICU • VitK 3x1 amp (u/ 3 hari)
• Puasa s/d BU (+) N • Kalnxe 3x250mg (u/ 3 hari)
• IVFD D5 1/4 NS 30tpm
• Monitor TTV, balas cairan, produksi drain ileostomy
• Kultur resistensi pus
• Stroma care
• GV POD II
• Rawat bersama Anestesi, SpA

• Cek H2TL, Alb/protein total

Tanggal S O A P

27/12/19 - KU: TSB On ventilator

20.15 kes: DPO Mode: PC
HR 170x Peep: 6
RR 50x Press 10
S: 35.6c FiO2 40%
SpO2: 96% RR 40
akral dingin

Setiba di PICU
lapor pasien ke
dr. Fifi spA
Advis:
-miloz 15,6mg/24jam
 Hasil 27/12/19 Nilai Rujukan

Hemoglobin (g/dL) 13,0-16,0

Hematokrit (%) 37-43
Eritrosit (10^6/ uL) 4,5-5,5
Leukosit (/uL) 5.000-10.000
Trombosit (/uL) 150.000-450.000
GDS (mg/dl) 99 70-180
Waktu pembekuan (menit) 12 9-15

Waktu perdarahan (menit) 2 1-3

Ureum (mg/dl) 19 19-44

Kreatinin (mg/dl) 0,3 0,7-1,2
 Hasil 27/12/19 Nilai Rujukan
SGOT (U/L) 59 0-45
SGPT (U/L) 20 0-45
Na (mmol/L) 130 136-145
K (mmol/L) 3,7 3,5 -5,1
Cl (mmol/L) 101 98-107
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Tanggal S O A P
28/12/19 Visite dr. KU: TSB -Syok sepsis dd • Loading RL 20cc/kgbb
09.00 Fifi SpA kes: DPO hipovolemik (135cc
HR 180x -Post LE + subtotal • Dobutamin 195mg dlm
RR 40x kolektomi + ileostomi D5 50cc
S: 36.5c mukofistua POD 1 a/i • drip 1cc/jam
SpO2: 96% invaginasi • Saran AB ganti
Mata: CA -/-, SI -/- -Sepsis meropenem 3x350mg
Thorax: SNV +/+, rh -/-, IV
wz -/- • Monitor ketat diuresis,
abdomen: BU (-), luka balans cairan
tertutup, rembesan -, • cek H2TL, AGD, e-,
drain + produksi + kuning GDS/24jam, alb protein
kemerahan 100cc total, CRP
Ext: akral dingin, nadi • miloz 2cc/jam
palpasi lemah • AA 130cc/hari
OGT: hijau 50cc • Kaen 3B 520cchari
DC: 0.15cc/kgbb/24jam (22cc/jam)
Tanggal S O A P
28/12/19 Visite dr. Adimas spB Kes: DPO -Post LE + subtotal Observasi TTV
10.00 kolektomi + ileostomi Terapi sesuai TS anak
mukofistua POD 1 a/i IVFD Lanjut
invaginasi Meropenem sesuai TS
-Sepsis anak

28/12/19 Melaporkan kondisi IVFD Ka3B

11.39 pasien dan foto klinis 1000cc/hari
ke dr. Aldo spB AB setuju ganti
meropenem 3x350mg
IV
Jika BU (+) dan
produksi NGT jernih,
rencaa diet cair
perNGT (sebelumnya
test feeding dahulu
10cc/jam dengan air
mineral biasa
Tanggal S O A P

29/12/19 Demam, KU: TSB, gerak aktif -Syok sepsis dd IVFD Kaen 3B
14.00 Akses intravena HR: 160-170x hipovolemik 1000cc/24jam
bengkak. RR: 35-40x -Post LE + subtotal IV meropenem
Diuresis 3,9cc/jam kolektomi + ileostomi 3x350mg
BC +40.7cc mukofistua POD II a/i IV Dobutamin 195mg
SpO2: 96% invaginasi + D5 50cc (drip
Mata: CA -/-, SI -/- -Sepsis 1cc/jam)
Thorax: SNV +/+, rh - -flebitis on Venti PC, press 10,
/-, wz -/- pep 6, fio2 40%
abdomen: BU (-),
luka tertutup, Lapor dr. Fifi spA
rembesan -, distensi Pasang ulang IV
- Jika dapat, loading
ext: Akral dingin RL20cc/kgbb
Drainase kekuningan Jika (-). akses
NGT produksi hijau intraoseus
Tanggal S O A P

30/12/19 Visite dr. Fifi spA Kes: CM, KU: TSB -Syok sepsis dd -IVFD Kaen 3b
09.00 Demam -, NGT HR 165-175x hipovolemik 1000cc/jam
produksi hijau kental, SpO2: 95% -Post LE + subtotal -Meropenem 3x350mg
ileostomy bag Thorax: SNV +/+, kolektomi + ileostomi iv (hari ke3)
produksi hijau kental rh -/-, wz -/- mukofistua POD III -Stop miloz
abdomen: BU (+) a/i invaginasi -Stop Dobu
terdengar lemah, -Sepsis -Mode venti ganti
luka post op: SIMV
hiperemis -, -Jika BU + kuat &
rembesan -, NGT produksi jernih
distensi - ==> R/ diit cair/NGT
ext: Akral dingin, test feeding air 1-
CRT >3s cc/jam dgn air mineral
Tanggal S O A P

30/12/19 Visite dr. kes: CM -Post LE + subtotal • Diit test feeding

14.00 Aldo spB HR: 170x, RR 42x kolektomi + ileostomi dgn air putih
Abd: datar, lembut, BU (+) mukofistua POD III 10cc/jam NGT
Luka op tertutup perban, a/i invaginasi dalam 1 jam (bilas
rembesan (-) -Sepsis perbaikan lambung dahulu)
stroma: vital efektif • IVFD sesuai spA
drain: 50cc/24jam • monitor input
output, produksi
drain
• GV 1x/hari
• Terapi lain
lanjutkan
• Rawat bersama
spA
 30/12/19 Nilai Rujukan

Albumin (g/dl) 2,5 3,0-5,2

Protein Total (g/dl) 3,5 6,6 – 8,8

Tanggal S O A P

31/12/19 Visite dr. Fifi spA KU: TSB Kes: CM -Post LE + subtotal on Venti mode SIMV
08.00 Gerak aktif, ileostomy HR: 180x kolektomi + pres 10, peep 6, RR
bag produksi kental RR: 50x ileostomi mukofistua 45x, FiO2 40%
S: 36.6c POD IV a/i
Thorax: SNV +/+, invaginasi • kaen 3B
rh -/-, wz -/- -Sepsis 1000c/24jam
abdomen: BU (+) • Test feeding dgn
terdengar lemah, air mineral
luka post op: 10cc/jam
hiperemis +, • rencana minum
rembesan -, hari ini (ASI
distensi - 6x30cc)
ext: Akral hangat • Konsul u/
pemasangan CVC
Flebitis+, IVFD • Meropenem lanjut
belum terpasang
lagi
Tanggal S O A P

31/12/19 Visite dr. Aldo kes CM -Post LE + subtotal Diit ASI/PASI 6x30cc
14.00 spB HR 150x kolektomi + ileostomi IVFD sesuai spA
RR 35x mukofistua POD IV Monitor inoutput,
SpO2 99% a/i invaginasi produksi drain
-Sepsis GV 1/hari
Abd: datar, lembut, BU Saran: CVC
(+) Terapi lain teruskan
Luka op tertutup perban,
rembesan (-)
stroma: vital efektif
drain: minimal

Akses vena (-)

Tanggal S O A P

01/01/20 demam kes: CM Post LE + subtotal extra proris supp 3/4

S: 38.8c kolektomi + ileostomi
23.58 HR 189x mukofistua POD V a/i
invaginasi
-Sepsis
Tanggal S O A P
02/01/20 Visite dr. Fifi spA KU: TSB Kes: CM -Post LE + subtotal • R/ rehidrasi
10.00 Takikardi HR: 196x kolektomi + ileostomi • Pasang IV line/
Diuresis 0,49cc RR: 44x mukofistua POD VI intraosseus
demam + S: 38.8c a/i invaginasi • AB Lajut
IV line (-) Thorax: SNV +/+, rh -/-, -Sepsis • diit asi/pasi 6x30cc
wz -/-, retraksi - -dehidrasi sedang • Rehidrasi RL
abdomen: BU (+) berat 200cc dlm 1 jam
terdengar lemah, luka -hipoalbumin • Lanjut RL 460cc
post op: hiperemis +, anemia dalam 5 jam
rembesan -, distensi - • Meropenem
ext: Akral hangat CRT 3x350mg
<3s • Metronidazol
3x75mg (jika IV
bengkak ganti PO)
• monitor ketat
diuresis
• Edukasi ortu
pasien
Tanggal S O A P

02/01/20 Visite dr. Aldo spB kes: CM Post LE + subtotal Diit ASI/PASI 6x30cc
kolektomi + ileostomi IVFD sesuai spA
15.30 HR 165x mukofistua POD Vi Monitor inoutput,
spO2 99% a/i invaginasi produksi drain
-Sepsis GV 1/hari
abd: cembung,
lembut, BU (+)
terdengar lemah,
luka post op: terp
perban, rembesan
+,
drain: 14cc/24jam
rembesan +
UO:0.3cc/kgbb/ja
m
Tanggal S O A P

02/01/20 Perawat: Melapor lab Post LE + subtotal Advis:

& balans cairan ke dr. kolektomi + ileostomi PRC 2x60cc
16.45 Fifi spA mukofistua POD Vi meropenem stop
a/i invaginasi ganti Ceftriaxon
-Sepsis 2x260mg
Metronidazol lanjut
alb 20% 35cc
Kaen 3B 20cc/jam
 02/01/20 Nilai Rujukan
Hemoglobin (g/dL) 7,8 13,0-16,0
Hematokrit (%) 23 37-43
Eritrosit (10^6/ uL) 3,23 4,5-5,5
Leukosit (/uL) 34.920 5.000-10.000
Trombosit (/uL) 740.000 150.000-450.000
GDS (mg/dl) 70-180
Waktu pembekuan 9-15
(menit)
Waktu perdarahan 1-3
(menit)
Ureum (mg/dl) 19-44
Kreatinin (mg/dl) 0,7-1,2
 02/01/20 Nilai Rujukan
SGOT (U/L) 0-45
SGPT (U/L) 0-45
Na (mmol/L) 131 136-145
K (mmol/L) 4,5 3,5 -5,1
Cl (mmol/L) 103 98-107
HbsAg Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
CRP (mg/dl) 32-64 negatif
Albumin (g/dl) 3,0-5,2
Protein Total (g/dl) 6,6 – 8,8
Golongan darah O
Rhesus +
Tanggal S O A P

03/01/20 Visite dr. ALdo spB kes: CM Post LE + subtotal Diit asi/pasi
RR 42x kolektomi + ileostomi IVFD sesuai spA
11.58 HR 150x mukofistua POD VII Monitor input output
spO2 99% a/i invaginasi produksi drain
-Sepsis GV => Kompres
abd: cembung, dengan kassa lembab
lembut, BU (+) , => ganti 2x1 hari
luka post op: terp Mobilisasi mika-miki
perban, rembesan Terapi lain lanjut
+, Konfirmasi hasil kultur
stroma: vital Pus
efektif
drain: minimal
MORFOLOGI DARAH TEPI

Eritrosit Normokrom, normosit, sell burr, polikromasi -, eritroblast -

Leukosit Jumlah meningkat, neutrofilia dengan shift to the left (mielosit)

dan kecenderungan mengalami granulasi toxic, hipersegmentasi
dan vakuolisasi neutrofil, monosit reaktif, sel blast -

Trombosit Jumlah meningkat, makrotrombosit, penyebaran merata

Kesan Anemia normokromik, normositik dengan neutrofilia absolut dan

trombosit reaktif, ec proses defisiensi besi dan menyokong
terhadap kondisi sepsis.
Tidak dijumpai tanda hemolitik

Saran -
Tanggal S O A P

04/01/20 Gerak aktif, demam - KU: TSS kes CM Post LE + subtotal Lapor dr. Fifi spA
SpO2: 96% kolektomi + ileostomi
11.00 Mata: CA -/-, SI -/- mukofistua POD VIII • pct drop
Thorax: SNV +/+, a/i invaginasi • Methylmicin ganti
rh -/-, wz -/- -Burst Abdomen meropenem lagi
abdomen: BU (-), -Sepsis • Metronidazol ganti
luka operasi ke oral
terbuka • minum naik 45cc
mengeluarkan
cairan

Lapor dr. Aldo spB

• Kompres luka
dengan NS +
gentamycin
• Benang jahit yang
terputus boleh
dicopot
.
Tanggal S O A P
05/01/20 Menangis kuat, KU: TSS kes CM Post LE + subtotal • Meropenem IM
gerak aktif. Batuk (+) HR 164x kolektomi + ileostomi 3x500mg
12.00 (membaik dengan RR 32x mukofistua POD IX • Metronidaol 3x75mg
nebu). Luka op SpO2: 96% a/i invaginasi • pct drop 3x0.7cc
kembali terbuka Mata: CA -/-, SI -/- -Burst Abdomen • minum 8x45cc
sebanyak 4 jahitan Thorax: SNV +/+, -Sepsis • rehidrasi NGT 450cc
rh -/-, wz -/- -Hipoalbumin dlm 3jam
Balans: - abdomen: BU (-), -Akses vena sulit
230cc/24jam luka operasi -Dehidrasi sedang Lapor dr. Aldo spB:
diuresis: terbuka • benang yang tdk
0.9cc/kgbb/jam mengeluarkan berfungsi di cabut
Produksi NGT (-) (4jahitan terbuka) • rujuk RS yang ada
tampak usus. bedah anak & PICU
pada bag
kolostomi kuka Lapor dr. Fifi spA:
terbuka: feses • KIE ortu
kental • bila memungkinkan
pasang intraoseus
• tetap co. anestespi utk
CVC
• acc rehidrasi
Tanggal S O A P

05/01/20 Pasien dipasang Lapor dr. Fifi spA:

Intraosseus dengan • RL 175cc/jgbb/24jam
14.55 needle 18 sampai diuresis
1ccc/kgbb/jam dan akral
hangat
• Obs 3jam
• Patau intraosseus, cabut
bila bengkak

05/01/20 Melapor dr. Aldo spB Advis:

hasil GV dan Bila masih batuk, tidak
15.15 menanyakan apakah dijahit ulang tetapi dipasang
akan dijahit ulang TACD (temporary
abdominal closure device
Tanggal S O A P

05/01/20 Melapor HR 175x Advis:

kondisi pasien RR 24x • ivfd Kaen 3B 500/24jam
20.00 ke dr. Fifi spA SPO2 99% • IVFD AA 150cc/24jam
S 37.0c • Norepinefrin 1mg dlm D5
diuresis selama 12 50cc drip 1-10cc/jam
jam post rehidrasi: • NS/8jam
5.4cc/kgbb/jam • AB dan obat lain-lain boleh
dilanjut intraoseus
• awasi tanda edem pd
intraoseus
Tanggal S O A P

06/01/20 Menangis, Kes CM, KU TSB Post LE + subtotal Lapor dr. Fifi spA:
gerak aktif, HR 156x palpasi kolektomi + ileostomi -pasien belum bisa
01.45 batuk (+) kuat mukofistua POD X a/i pindah ruang rawat biasa
RR 45x invaginasi -terapi lanjut
T 36.7c -Burst Abdomen
SpO2 98% -Sepsis
Thorax: SNV +/+, rh -Hipoalbumin
-/-, wz -/- -Dehidrasi sedang-berat
abdomen: BU (+) perbaikan
menurun
Eks: akral angat
DC 7,5 cc/jam
Tanggal S O A P

06/01/20 Visite dr. Fifi spA kes CM Post LE + subtotal • Cabut infus
HR 140-150x kolektomi + ileostomi • Minum
09.00 Luka operasi RR 20x mukofistua POD X a/i Ditingkatkan,
merembes thorax: snv +/+, rh invaginasi progestimil 8x60cc
Batuk (+) -/-, wz -/- -Burst Abdomen • Metronidazol ganti
infus IO Bengkak (+) Retraksi - -Sepsis PO
abd: Luka operasi -Hipoalbumin • Vip alb 3x1/2caps
DC 4.1cc/kgbb/jam tertutup kasa, • saran rujuk utk
kolostii bag pasang CVC dan
produksi hijau repair luka op
encer • cipro 2x100mg PO
ext: femur sin • inhalasi NS/8jam
bengkak (+)
Tanggal S O A P

06/01/20 Visite dr. Aldo Kes CM Post LE + subtotal Saran rujuk

spB Abd: cembung, lembut kolektomi + ileostomi RSCM/RSAB Harkit
17.17 BU (+), Burst abdomen mukofistua POD X a/i Terapi lain lanjut
(+) invaginasi Informed Consent
stroma: vital efektif -Burst Abdomen
drain: prod. minimal -Sepsis
-Hipoalbumin
Tanggal S O A P

7/01/20 Visite dr. Fifi SpA Ku: tss - Post Op D-11 - Rencana
08.00 Bayi menangis, Kes: CM kolostemi a/I rujuk bedah
rewel(+), NGT N: 150x/ menit invaginasi anak
terlepas, luka RR: 20-30x/ menit - Sepsis - Ciprofloxacin
jahitan rembes - Hipoalbuminemia 2x100mg po
Abd: Luka operasi - Anemia - Vipalbumin
tertutup kasa - Flebitis 3x ½ caps
- Mteronidazol
e 3x75mg po
- Pct drip
3x0,7cc
- Diit
progestimil
8x60 cc po
- Aff kateter
- Inhalasi stop

- Edukasi
keluarga
Tanggal S O A P

7/01/20 Visite dr. Adimas Ku: tss - Post Op D-11 - Rencana

09.00 spB Kes: CM kolostemi a/I rujuk bedah
Bayi menangis, N: 150x/ menit invaginasi anak
rewel(+), NGT RR: 20-30x/ menit - Sepsis - IVFD Lanjut
terlepas, luka - Hipoalbuminemia - GV 2 kali
jahitan rembes Abd: Luka operasi - Anemia sehari
tertutup kasa. - Flebitis - Terapi lain
Rembesan + sesuai dr.
ALdo spB
Tanggal S O A P

8 januari Jawaban SPGDT

2020 RSU Kab Tangerang
07.00 PICU FULL
Tanggal S O A P

8/01/20 Visite dr. Adimas Ku: tss - Post Op D-12 LE - Rencana

08.00 spB Kes: CM + kolostomi a/I rujuk bedah
Bayi menangis, N: 150x/ menit invaginasi anak
rewel(+), NGT RR: 20-30x/ menit - Burst Abdomen - IVFD Lanjut
terlepas, luka - Flebitis - GV 2 kali
jahitan rembes Abd: Luka operasi sehari
tertutup kasa - Terapi lain
Rembesan + sesuai dr.
ALdo spB
Tanggal S O A P

8 januari Visite dr. Fifi spA Ku: tss - Burst - Vip albumin
2020 Bayi menangis kuat, Kes: cm abdomen 3x ½ caps
drain terlepas, demam HR; 149x/menit - Post op D-12 - Metronidazol
13.00 (-), tanpa infus kuat palpasi kolostomi a/I e 3x75mg po
Sat: 95% invaginasi - Ciprofloxacin
Rr; 20x/ menit - Sepsis 2x100mg po
diuresis 1,07c/kgb/jam - Hipoalbumin - Progestimil
Abd: luka operasi emia 8x70cc per
tertutup verband, - Anemia ngt
rembes kehijauan - Flebitis - Kompres
nacl
- Spgdt rsu
Tangerang (
PICU full)
Tanggal S O A P

08/01/20 Melapor pasien ke dr. Advis:

Aldo spB kondisi klinis Terapi lanjut
14.00 dan situasi rujukan full
Tanggal S O A P

09/01/20 Visite dr. Adimas spB GV 2x1hari

Obs drain
08.00 Terapi lain sesuai dr.
Aldo spB
Rujuk ke bedah anak
Tanggal S O A P

09/01/20 Visite dr. Fifi spA Kes: CM -Post LE + subtotal R/ Rujuk

Demam -, hipotermi -, HR 130x kolektomi + ileostomi AB lanjut
09.30 batuk - RR 28x mukofistua POD 13 Pregestmil 8x70cc
S: 36.4c a/i invaginasi perNGT
UUB datar -Burst Abdomen Vip alb 3x1/2caps
tanda-tanda -Sepsis PCT k/p
dehidrasi - -Hipoalbumin Balans cairan
Luka operasi -Phlebitis Diuresis
tertutup Pantau ttv
Kolostomi
produksi hijau,
rembesan +

Diuresis
2.1cc/kgbb/jam
Tanggal S O A P

10/01/20 Visite dr. Fifi spA Kes: CM -Post LE + subtotal • Edukasi Ortu
Toleransi minum baik, cor/pulmo: dbn kolektomi + ileostomi • R/ pasang long
12.30 demam -, kolostomi Abd: BU (+) luka mukofistua POD 14 line
hijau encer, operasi tertutup a/i invaginasi • R/ rujuk
merembes + -Burst Abdomen • Cek DPL, Alb,
diuresis: -Sepsis CRP
1.1cc/kgbb/jam -Hipoalbumin • Ciprofloxacin PO
-Phlebitis 2x100mg (H-4)
• Metronidazol PO
3x75mg (H-14)
• Pregestimil
8x80cc/NGT
• VIP alb 3x1/2caps
(h-4)
• Balans cairan,
diuresis ttv
Tanggal S O A P

10/01/20 visite dr. Aldo spB kes CM POD 14 Diet cair PO

HR 130x Burst Abdomen Pro rujuk RSU
13.30 RR 30x Tangerang
S 36.5c
Tanggal S O A P

11/01/20 visite dr. Fifi spA kes CM POD 15 Cipro 2x100mg

HR 130x Burst Abdomen metronidazol 3x75mg
09.00 RR 30x minum progestimil
S 36.5c 8x80cc
albumin 20% 35cc
abd: BU (+) lemah PRC 2x60cc
Tanggal S O A P

12/01/20 akses intravena kes CM POD 15 Advis

sudah terpasang HR 130x Burst Abdomen AB lanjut
13.00 RR 30x IVFD Kaen 3b
Melapor ke dr. Fifi S 36.5c 19.8cc/jam
spA
abd: BU (+) lemah