MIOMA UTERI DAN KISTA OVARIUM

Laporan Kasus

Dibimbing oleh :
dr. Andri Julianto, Sp. An., KIC

Kepaniteraan Klinis Ilmu Anestesiologi

Rumah Sakit Bhayangkara TK I.R Said Sukanto
Periode 25 November – 14 Desember 2019
Jakarta
 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 15 September 1971
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Asrama Polisi B12, Kalideres
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 241232
Tanggal masuk RS : 29 November 2019
 Anamnesis
Pasien merasa lemas karena mengalami menstruasi
Keluhan Utama
> 20 hari

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat menstruasi berkepanjangan (> 20 hari)

Dalam 1 hari ganti 4-6 kali pembalut

Disertai nyeri perut bagian bawah tengah (+),

mual (+). Keluhan lain disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit Kronis : DM tidak terkontrol

 Pemeriksaan Fisik
■ Dilakukan pada tanggal : 3 Desember 2019 , jam 12.30
■ Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tekanan darah : 163/70 mmHg
d. Denyut nadi : 76 kali per menit, teraba kuat angkat dan penuh, regular.
e. Frekuensi napas : 18 kali per menit.
f. Suhu : 36,7º C
g. Saturasi oksigen : 98%
h. Berat badan : 50 kg
i. Tinggi badan : 150 cm
 Pemeriksaan Fisik
■ Kepala : normocephali
■ Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
■ Hidung : deformitas (-), secret (–)
■ Gigi : tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi goyang
■ Mulut : mukosa bibir kering, tonsil tidak tampak membesar, faring tidak
tampak hiperemis
■ Leher : leher kaku (-), KGB membesar (-), massa (–)
■ Cor : BJ 1-2 normal, reguler
■ Pulmo : Inspeksi : tampak simetris
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Pemeriksaan Fisik
■ Abdomen : Inspeksi : tampak datar
Palpasi : nyeri tekan (+) region hipokondria
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
■ Tulang Belakang : Inspeksi : lordosis (-), scoliosis (-), kifosis (-)
■ Ekstremitas : Teraba hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
29 November 2019 30 November 2019 30 November 2019

• Hemoglobin : 11,7g/dL
• Hematokrit : 37%
• Hemoglobin : 10,5
• Hemoglobin : 4,4 g/dL • Leukosit : 6.910/uL
g/dL
• Hematokrit : 16% • Trombosit :
• Hematokrit : 34%
• Leukosit : 5.500/uL 156.000/uL
• Leukosit : 8.550/uL
• Trombosit : • BT/CT : 1’/11’
• Trombosit :
257.000/uL • GDS : 306 mg/dL
219.000/uL
• Na/K/Cl : 134/4,5/98
• HbsAg : Non reaktif
Transfusi PRC 840 cc
GDS : 201 mg/dL
setelah koreksi insulin
Target
intravena – ACC op
Hb = 10
ASESMEN ANESTESI
 Laporan Premedikasi :
■ Keluarga dan pasien setuju dilakukan tindakan anestesi. (Informed consent sudah
dilakukan).
■ Persiapan premedikasi :
a. Anjuran pemeriksaan laboratorium -> kesiapan pasien menjalani operasi (Hematologi rutin,
BT/CT)
b. Memberikan penjelasan mengenai tindakan anestesi yang dikerjakan -> anestesi spinal
(posisi pasien duduk).
c. Mempersiapkan alat dan obat yang digunakan dalam tindakan anestesi spinal :
Alat :
Obat Preanestesi: Obat Intraoperasi :
Monitor, spuit 3 cc –
Bupivakain HCl Tramadol, Piralen,
5 cc – 10 cc, jarum
Heavy, Catapres Efedrin
spinal ukuran 26
d. Mempersiapkan obat-obatan untuk mengantisipasi hipotensi pasca tindakan anestesi spinal.
Lakukan loading cairan preload + injeksi efedrin
(persiapkan efedrin dalam spuit 10 cc)
 Laporan Premedikasi :
■ Lakukan monitoring :
“Monitor tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, dan saturasi oksigen.”
-> Pasien tiba di ruang operasi -> segera pasang tensi dan saturasi.
-> Setelah dilakukan tindakan anestesi spinal -> pantau tekanan darah. Karena obat
bupivakain dapat menyebabkan vasodilatasi yang menurunkan tekanan darah.
-> Antisipasi hipotensi pasca anestesi spinal :
1. Loading cairan preload
2. Suntikkan efedrin (vasopressor)
3. Pantau kembali tekanan darah
 Laporan Preanestesi :
■ Keluarga beserta pasien setuju dilakukan tindakan anestesi.
■ ASA II (Terdapat riwayat DM tidak terkontrol).
■ Rencana anestesi :
a. Teknik anestesi : anestesi regional melalui spinal dengan posisi duduk.
b. Obat yang diberikan : Bupivacain HCl Heavy 20 mg dan Catafres 15 mcg
-> Persiapkan handschoen sterile ukuran 7,5
-> Persiapakan lokasi suntikan kemudian semprotkan cairan betadine.
-> Lakukan asepsis dan antisepsis pada lokasi suntikan dengan menggunakan kassa sterile
-> Ambil catafres sebanyak 0,1 cc -> berguna sebagai adjuvant + Bupivakain HCl Heavy sebanyak
2,5 cc
-> Lakukan pungsi dengan jarum spinal pada lokasi suntikan (Lumbal 4-5) dan apabila sudah
tepat mengenai ruang subarachnoid -> injeksikan obat secara perlahan-lahan.
c. Monitoring : tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, saturasi oksigen.
 Laporan Anestesi :
■ Diagnosa Prabedah : Miom uteri dan kista
■ Diagnosa pasca bedah :Miom uteri dan kista
■ Subyektif
BB: 50kg TB : 155cm
Anamnesa : nyeri perut bagian bawah riwayat perdarahan : tidak ada
Riwayat penyakit :
 Riwayat asma : tidak ada
 Riwayat Diabetes : tidak ada
 Alergi obat / makanan : tidak ada
 Riwayat hipertensi : tidak ada
 Riwayat makan obat : tidak ada
 Laporan Anestesi :
Objektif
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
TTV : TD : 163/70 mmHg nadi : 76x/menit RR: 18x/menit Suhu : 36,7 SpO2: 98%
Kepala : konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Leher : leher kaku (-), KGB membesar (-), massa (–)
Cor : BJ 1-2 normal, reguler
Pulmo : Inspeksi : tampak simetris
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Abdomen : BU (+) Normal
Ekstermitas : CRT <2 detik
 Laporan Anestesi :
Assasmen persetijian anastesi ASA I

Teknik anestesi/sedasi : Anestesi regional melalui spinal

Obat : Bupivakain, dosis 20 mg, Intratrakeal

Monitoring : SpO2, tekanan darah, nadi, pernapasan

 Monitoring Intra Anestesi

O2
NO2
Volatile
SpO2
Infus
S R T N

43 220 220

42 60 200 200

41 180 180
v
40 48 160 160
v
39 140 140
38 36 120 120
37 100 100 v
36 80 80 v
v v
35 60 60 v v
34 12 40 40
33 20 20
MEDIKASI INTRAOPERASI

1. Bupivakain, 20 mg, L3-L4 (ANESTESI)

2. Cetapres 15mg, IV
3. Piralen 10 mg, IV
4. Tramadol 100mg, IV
5. Fentanyl 100mg, iv
6. Ephedrin 50 mg, IV

LAMA ANESTESI : ± 60 MENIT

LAMA OPERASI : ± 50 MENIT

CAIRAN INTRAOPERASI : KRISTALOID 500 ml

Blokade regional : Spinal di Lumbal 3-4 dengan Bupivakain, 20 mg, lumbal

Posisi Pasien Intraoperasi : Supine

Oksigen : Nasal canul 3 l
 Laporan Operasi :
Operator : dr. Semuel, Sp.OG Dokter anestesi : dr. Sonny, Sp.An
Asisten operasi : Zr. Tika dan Zr. Ranty Asisten anestesi : Br. Haris

■ Diagnosis pre-operatif : Mioma uteri dan Kista Ovarium

■ Diagnosis post-operatif : Sesuai
■ Jenis tindakan : Histerektomi total dan kistektomi
■ Laporan operasi :
a. Insisi median
b. Bebaskan perlengketan
c. Lakukan histerektomi total
d. Lakukan kistektomi
e. Kontrol perdarahan
f. Tutup abdomen
POST OPERASI DI RUANG PEMULIHAN

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit, reguler
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36.6oC
Saturasi O2 : 98%
 Instruksi Post-Operasi :
■ Posisi supine, monitor tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, dan saturasi
oksigen setiap 15 menit.
■ Berikan injeksi ceftriaxone 1 gr / 12 jam -> antibiotik
■ Berikan injeksi tramadol 1 gr / 8 jam -> analgetik