Refleksi Kasus

Kontrakrur Poplitea (s)

Nurfitriani Abdillah / N 111 17 102

Pembimbing klinik :
dr. Roberthy David Maelissa, Sp.B., FINACS
Anatomi Kulit

• Merupakan organ terbesar, tertipis dan sangat penting

• Mampu memperbaiki sendiri (self repairing) dan
merupakan mekanisme pertahan tubuh pertama
• Pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam
tubuh
• Pada orang dewasa : Luas = 1,5-2 m dan berat 3 kg
Anatomi Kulit

• Merupakan organ terbesar, tertipis dan sangat penting

• Mampu memperbaiki sendiri (self repairing) dan
merupakan mekanisme pertahan tubuh pertama
• Pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam
tubuh
• Pada orang dewasa : Luas = 1,5-2 m dan berat 3 kg
 LAPISAN KULIT
• Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda :
Ø Lapisan luar adalah epidermis yang merup. Lapisan epitel
berasal dari ectoderm
Ø Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis
atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

 3 LAPISAN utama kulit :

1. EPIDERMIS
2. DERMIS ( korium)
3. JARINGAN SUBKUTAN ATAU HIPODERMIS / SUBCUTIS
 1. EPIDERMIS (KULIT ARI)
• Lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler.
• Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung
sel melanosit, Langerhans dan merkel.
• Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di
tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki.
• Ketebalan epidermis hanya sekitar 5% dari seluruh ketebalan
kulit.
• Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu
Lapisan Epidermis :
1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
2. Stratum Lusidum (lapisan bening)
3. Stratum Granulosum (lap. berbutir)
4. Stratum Spinosum (lap. Bertaju)
5. Stratum Basale /Stratum Germinativum (lapisan benih)
 Epidermis
1. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
- Lapisan Epidermis paling atas
- Terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami
proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit mengandung air.
- Mengandung sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti

2. Stratum Lusidum (lapisan bening)

- Disebut juga lapisan barrier terletak dibawah lapisan tanduk dengan
lapisan berbutir.
- Terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yg kecil-kecil, tipis, dan bersifat
translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya).
- Sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
 Epidermis
3. Stratum Granulosum (lap. berbutir)
- Tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk kumparan yang mengandung butir-
butir di dalam protoplsmanya berbutir kasar dan berinti mengkerut.
- Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.

4.Stratum Spinosum (lap. Bertaju)

- Disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-sel yang saling
berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma
berbentuk kubus.

- Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein.
Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris.
 Epidermis
3. Stratum Basalis
• Sel-sel kubus yang tersusun vertikal dan pada tau
dermoepidermal berbaris seperti pagar
• Dasar epidermis
 DERMIS ( korium)
• lapisan dibawah epidermis.
• terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan:
1.Pars papilaris terdiri dari sel fibroblast yang
memproduksi kolagen
2.Pars retikularis terdapat banyak p. darah , limfe, dan
akar rambut, k. keringat dan k. sebaseus.
 2. SUBCUTIS ( korium)
• Terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak
didalamnya sebagai cadangan makanan
• Lapisan lemak : penikulus adiposus sebagai shock
breaker
• Dibawah subcutis terdapat selaput otot kemudian
terdapat otot
 Definisi

Kontraktur adalah pemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh

sehingga terjadi keterbatasan rentang gerak (range of motion).
Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau
jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan
keterbatasan gerak akibat tarikan parut abnormal pasca
penyembuhan luka.
Klasifikasi

Derajat Derajat Derajat Derajat

I II III IV
Klasifikasi

Dermatogen

Tendogen /
desmogen

Arthrogen
 Etiologi

Sebuah penelitian prospektif

selama lima tahun pada pasien
dengan kontraktur di Unit
Bedah Plastik dan Luka Bakar
Rekonstruktif di Rumah Sakit
Pendidikan Komfo Anokye di
Kumasi dilakukan dari Januari
2004 hingga Desember 2008
didapatkan:
Patofisiologi
Proses penyembuhan luka
Jaringan ikat dan otot dalam
Kontraksi myofibroblas posisi memendek
Dipertahankan
dan deposisi kolagen posisinya dalam
waktu lama
Serabut otot dan jaringan ikat
Luka menyusut dan menyesuaikan memendek
terjadi tarikan pada
tepi luka

Jaringan ikat sekitar sendi

dan otot menebal

Kontraktur
Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
penunjang
Anamnesis

• Penyebab kontraktur?
• Kapan kontraktur mulai nampak?
• Sudah berapa lama sendi tidak berfungsi?
• Riwayat pengobatan dan apakah mengalami rekontraksi?
 Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan ROM
• Palpasi: kerusakan tendon dan saraf

Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan X-Ray : penyempitan sendi
• USG : gambaran posisi antara tulang, arteri, dan nodul. Selain
itu, dari USG juga didapatkan perbedaan echo struktur nodul
dan jaringan sekitar. Early nodule pada kontraktur Dupuytren
terlihat lebih hpoechoic dibanding dengan tendon. Sedangkan
nodul yang telah lama terlihat isoechoic atau hiperechoic
 Tatalaksana Kontraktur

• 1. Pembebasan Kontraktur :
Mencegah kerusakan berbagai struktur penting
seperti arteri, saraf, tendon, dan lain-lain
• 2. Penutupan Kulit:
Skin grafts atau skin flap >>Full Thickness Skin
Graft (FTSG), Split Thickness Skin Graft (STSG),
Z-Plasty
• 3. Perawatan Post Operatif
Pembidaian dan latihan fisik
 Tatalaksana Kontraktur
• METODE
• Skin flap (Pedicle Flap) : teknik operasi untuk
memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit dan
subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian
badan yang lain dengan suatu pedicle vascular.
 Tatalaksana Kontraktur
• METODE
• Metode Z-plasti adalah teknik operasi untuk memperbaiki skar
dan kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan
dibuat flap dalam bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya
mengikuti bentuk huruf Z. teknik
 Tatalaksana Kontraktur
Skin graft
Pada prosedur skin graft,
jaringan kulit diambil dari
bagian yang sehat kemudian
ditransplantasikan ke bagian
tubuh yang terkena jejas.
Jaringan kulit yang diambil
yaitu segmen epidermis dan
dermis dipisah sempurna dari
blood supply donor sebelum
ditanam di daerah lain tubuh
(resipien).
 Prognosis
Prognosis kontraktur tergantung dari
penyebabnya. Secara umum,
semakin awal kontraktur ditangani,
semakin baik prognosisnya.
Laporan Kasus
• Nama : Ny. W
• Umur : 54 Tahun
Jenis
• Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Desa Oti
• Tgl msk : 29 mei 2019
• Ruangan : Teratai
Rumah
• sakit : RSUD Undata Palu
Anamnesis
Keluhan Utama
Keterbatasan gerak pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perempuan usia 54 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan keterbatasan gerak pada kaki kiri dan kadang terasa
nyeri, keluhan ini memberat sejak empat bulan sebelum MRS,
kaki kiri yang sulit diluruskan dan digerakkan hingga pasien
tidak dapat berjalan seperti biasanya, akibat luka bakar karena
lampu pelita yang meledak yang mengenai beberapa bagian
tubuhnya sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu.
•
Riwayat Penyakit Dahulu
• 4 tahun yang lalu pasien mengalami luka bakar
akibat ledakan lampu petromaks dan minyak
panasanya mengenai tubuh pasien. Riwayat
Operasi (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-).
Riwayat penyakit dalam keluarga
• Keloid (-), tidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan serupa.
Riwayat Operasi
OS belum pernah menjalani operasi
sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : Sakit Berat
Tanda Vital
• TD : 130/80 mmHg
• N : 72/menit
• RR : 20x/menit
• S : 36,8oC
• Vas : 6

• Kepala : Bentuk normocephali, Conjunctiva

anemis - / - , Sclera ikterik - / -
• Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Paru :
• Inspeksi : Bentuk dan Gerak Simetris, retraksi (-
), jejas (-)
• Palpasi : simetris, vocal fremitus kanan=kiri,
nyeri tekan (-), krepitasi (-)
• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi: vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis t teraba pada SIC V linea
midclavicula
• Perkusi : Tidak pembesaran jantung
• Auskultasi: S1/S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen :
• Inspeksi : Tampak datar, kesan normal,
jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
• Perkusi : Timpani (+)
• Palpasi : Hepar dan lien dalam batas
normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : Akral Hangat (+/+), Edema (-/-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat (+), edema (-)
Sinistra : Akral hangat (+), edema (-)
Status Lokalis
• Pada regio femoralis posterior sinistra tampak
jaringat parut pasca luka bakar dengan tepi
hiperpigmentasi
Status Lokalis
• Pada regio Fossa
Poplitea sinistra
tampak jaringat parut
pasca luka bakar
disertai dengan
adanya selaput
(kontraktur) yang
mempengaruhi ROM
• Gerakan aktif dan
pasif terbatas, tidak
bisa digerakkan pada
sendi genue
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 12,5 13 – 17 gr/dl
Hematokrit (Ht) 37 37 – 54%
Leukosit 6500 5 rb – 10 rb/ul
Trombosit 268 rb 150 rb – 400 rb/ul

Masa pembekuan (CT) 12,30 5 – 15 menit

Masa pendarahan (BT) 2 1 – 3 menit
Fungsi Hati
SGOT 15,6 P : <20 , L : <10
SGPT 12,3
Resume
Pasien perempuan usia 54 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan keterbatasan gerak pada kaki kiri dan kadang terasa
nyeri, keluhan ini dialami memberat sejak empat bulan
sebelum MRS, kaki kiri yang sulit diluruskan dan digerakkan
hingga pasien tidak dapat berjalan seperti biasanya akibat
luka bakar karena lampu petromaks yang meledak yang
minyak panasnya mengenai beberapa bagian tubuhnya sejak
kurang lebih 4 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tanda-tanda vital dalam
batas normal. Pada status lokalis ditemukan Pada regio
femoralis posterior sinistra tampak jaringan parut pasca luka
bakar, Pada regio Fossa Poplitea sinistra tampak jaringan
parut pasca luka bakar disertai dengan adanya selaput
(kontraktur) yang mempengaruhi ROM
Diagnosis
• Kontraktur Poplitea (S)
Penatalaksanaan
• Pasien dirawat inap untuk
menjalani operasi.
• Operatif
• Rekonstruksi (z plasty)
• Informed consent
• Pasien dipuasakan
• Prosedur dilakukan pada 02
Juli 2019
Laporan operasi
1. Dilakukan spinal anastesi pada pasien
2. Posisi pasien dalam posisi miring kanan.
3. Dilakukan teknik multiple Z-plasty pada popliteal sinistra,
debridmenrt, dilanjutkan dengan release contracture.
Laporan operasi
6. Jahit bagian yang telah dibebaskan
7. Bersihkan luka kemudian ditutup dengan kasa lalu elastic
perban
8. Operasi selesai
9. Rencana Skin Graft
Foto kontrol post release kontraktur
dengan metode z-plasty
Follow up
Tanggal Follow UP

30/05/2019
10/07/2019 SS : Nyeri
: Nyeri luka post Bawah
Punggung Operasi (+), demam (-), mual (-) ,muntah(-)
O : TD : 130/60 mmHg
N : 82 x/menit
O:
RR : 20x/menit
TD : 150/90
S
mmHg : 37,0oC
N : 80 x/mvas :4
P : 20 x/m
SA : 36.7°C
: Kontraktur Poplitea sinistra POH 1
P :
IVFD RL 20Vertebra
A : Fraktur Kompresi tpm Th XII + Lumbal 1 dan Lumbal
4 Inj. Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
P:
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Follow up
Tanggal Follow UP

31/05/2019
10/07/2019 SS : Nyeri
: Nyeri luka post Bawah
Punggung Operasi (+), demam (-), mual (-) ,muntah(-)
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
O:
RR : 20x/menit
TD : 150/90
S
mmHg : 36,7oC
N : 80 x/mvas :4
P : 20 x/m
SA : 36.7°C
: Kontraktur Poplitea sinistra POH 2
P :
IVFD RL 20Vertebra
A : Fraktur Kompresi tpm Th XII + Lumbal 1 dan Lumbal
4 Inj. Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
P:
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Follow up
Tanggal Follow UP

01/06/2019
10/07/2019 SS : Nyeri
: Nyeri luka post Bawah
Punggung Operasi (+) berkurang , demam (-), mual (-),
muntah(-)
O : TD : 110/80 mmHg
O:
N : 85 x/menit
TD : 150/90
RR
mmHg : 20x/menit
N : 80 x/mS : 37,0oC
P : 20 x/mvas :4
S : 36.7°C
A : Kontraktur Poplitea sinistra POH 3
P : Kompresi Vertebra Th XII + Lumbal 1 dan Lumbal
A : Fraktur
4 IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
P:
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Follow up
Tanggal Follow UP

02/05/2019
10/07/2019 SS : Nyeri
: Nyeri luka post Bawah
Punggung Operasi (+) berkurang, demam (-), mual (-)
,muntah(-)
O : TD : 120/70 mmHg
O:
N : 88 x/menit
TD : 150/90
RR
mmHg : 20x/menit
N : 80 x/mS : 36,5oC
P : 20 x/mvas :4
S : 36.7°C
A : Kontraktur Poplitea sinistra POH 4
P : Kompresi Vertebra Th XII + Lumbal 1 dan Lumbal
A : Fraktur
4 Aff infus
Rawat luka
Cefixime 100 mg 2x1
P:
Asam mefenamat 500 mg 3x1
IVFD RL 20 Rawat
tpm jalan
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Pembahasan
Pada kasus ini, diagnosis
ditegakkan berdasarkan
aloanamnesis dari pasien
langsung, serta dari
pemeriksaan fisik yang
dilakukan. Pada pasien ini
diagnosa kontraktur akibat
luka bakar sudah jelas dapat
ditegakkan berdasarkan
anamnesa dan pemeriksaan
fisik. Pada anamnesa
ditemukan 4 tahun lalu pasien
mengalami luka bakar akibat
minyak panas mengakibatkan
kontraktur dan pada
pemeriksaan fisik terdapat
dengan status lokalis yang
dijelaskan sebelumnya
• Pada regio femoralis
posterior sinistra tampak
jaringat parut pasca luka
bakar
• Pada regio Fossa Poplitea
sinistra tampak jaringat
parut pasca luka bakar
disertai dengan adanya
selaput (kontraktur) yang
mempengaruhi ROM
• Gerakan aktif dan pasif
terbatas, tampak tidak bisa
digerakkan pada sendi
genue
Pembahasan
• Pada pasien ini telah
terbentuk kontraktur pada
popliteal kiri pasien. Hal
yang menyebabkan
terjadinya kontraktur karena
penggantian jaringan kulit
yang tadinya elastis dengan
jaringan yang lebih keras.
Jaringan yang lebih keras ini
yang menyebabkan pasien
sulit untuk menggerakkan
kakinya, terutama untuk
berjalan.
• Adapun mekanisme dasar
terjadinya kontraktur
disebabkan oleh aktifnya
miofibroblas (sebuah sel
dengan fibroblast dan
dengan karakteristikseperti
otot polos yang
terdistribusinya granulasi
diseluruh jaringan yang ada
pada luka). Kontraksi dari
miofibroblas menyebabkan
luka menyusut. Perubahan
regulasi dari miofibroblas
membuatnya tetap berada
dalam kulit dan terus
menarik luka yang
menyebabkan munculnya
jaringan parut dan
kontraktur.
Pembahasan
• Pasien datang ke rumah
sakit untuk dilakukan
prosedur operasi. Prosedur
operasi ini bertujuan untuk
membebaskan kontraktur.
Teknik operasi yang
dilakukan sesuai dengan
tinjauan pustaka yang
dilampirkan, yaitu dengan z
plasty . Z plasty dilakukan
karena teknik ini dapat
membebaskan kontraktur,
mengurangi tekanan serta
memberikan hasil kosmetik
dan fungsional yang baik.
• Setelah selesai prosedur
operasi, diaplikasikan
bandage pada pasien yang
bertujuan untuk mencegah
penebalan, pemadatan dan
pembentukan nodul yang
biasa terlihat pada jaringan
parut hipertrofik. Tekanan
eksternal yang diberikan
oleh balut tekan dapat
menurunkan respon
inflamasi dan jumlah darah
dalam jaringan parut,
mengurangi rasa gatal dan
mencegah sintesis kolagen.
Balut tekan memberikan
perlindungan terhadap
trauma.
Pembahasan
• Pasien diberikan injeksi ceftrixone sebagai prophylaxis
untuk infeksi, ketorolac untuk membantu
menghilangkan rasa nyeri setelah post operasi.
Rehabilitasi medik penting untuk mencegah
kehilangan fungsi bagian tubuh yang terbakar. Karena
pasien ini direncanakan untuk menjalani pemasangan
graft dan butuh di imobilisasi, maka hasil graft harus
di evaluasi dini dan secara berkala nantinya. Ketika
sudah membaik pasien harus langsung mobilisasi.
 Kesimpulan

1. Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit

yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada
dibawahnya yang akan membatasi ruang gerak, serta
kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah
tersebut.
2. Kontraktur banyak disebabkan oleh luka bakar.
3. Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara
umum, semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik
prognosisnya.
Daftar pustaka
1. Herndon, David. Total Burn Care. 2012 ; Saunders Elsevier .4th ed.
2. Alharbi Z, Piatkowski A, Dembinski R, Reckort S, Grieb G, Kauczok J et al.
Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by
answering 10 questions in a step-by-step form. World J Emerg Surg.
2012;7(1):13.
3. Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York:
McGraw-Hill Medical; 2011.
4. National Burn Repository [Internet]. 8th ed. Chicago: American Burn
Association; 2015 Accessed : 14 Juli 2019.
5. Goel, Arun. Post-burn Scars and Scar Contractures. Indian J Plast Surg.2010
Sep; 43 (suppl): S63-S71. Accessed : 14 Juli 2019.
6. Schwarz, Richard J. Management of Postburn Contractures of the Upper
Extremity. Journal of Burn Care. 2007 ;vol(28). Accessed : 15 Juli 2019.
Daftar pustaka
7. Solomon. L., Warwick. D., Nagayam.S. Apley’s System of Orthopedic and
Fractures 9th Ed. Hodder Arnold London. 2010.
8. Wong VW & Gurtner GC. Strategies for skin regeneration in burn patients.
Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht
London NewYork.2010
9. Adu EJK. Management of contractures: a five-year experience at komfo
anokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal 45(2):66-
72.2011
10. Goel A & Shrivastava P. Post-burn scars and scar contractures. Indian
Journal of Plastic Surgery 43(3):63-71.2010
11. Ogawa R & Pribaz J. Diagnosis, assessment, and classification of scar
contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer
Heidelberg Dordrecht London NewYork.2010
Terima Kasih