Mini Assesment

Oleh :
dr. Rezky Faried Hidayatullah

Pembimbing :
dr. Fatichati Budiningsih, Sp.PD-KGer, FINASIM
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD, M.Kes, FINASIM
dr. Yudhi Hajianto N, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM FK UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

JAWA TENGAH
2020
1
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat :Wonosari. Klaten
No. RM : XXXXX289
Masuk RS : 26/1/2020
Pemeriksaan : 27/1/2020
Bangsal : Melati 3 Bed 10B

2
 Anamnesis
Keluhan utama : Perut mbeseseg sejak 1 minggu SMRS
RPS: pasien datang ke IGD RSDM diantar keluarganya
dengan keluhan perut mbeseseg sejak 1 minggu SMRS.
keluhan perut mbeseseg dirasakan awalnya tidak
mengganggu namun kemudian perut makin besar dan
terasa mengganggu aktifitas. Keluhan sudah dirasakan
mulai 2 bulan terakhir. Keluhan dirasakan tidak berkurang
dengan istirahat dan sebelumnya sudah pernah berobat di
RS swasta di Klaten dan dikatakan punya penyakit liver
kronik dan hepatitis B namun keluhan belum membaik.
Keluhan lain yang dirasakan badan menjadi kuning dan
nafsu makan menurun. Keluhan badan kuning dirasakan
awalnya terlihat dari kedua mata kemudian lama kelaman
menjalar sampai ke seluruh tubuh. Keluhan tidak membaik
dengan pengobatan sebelumnya dan tidak membaik dengan 3
istirahat.
 Riwayat Penyakit Sekarang:…lanjutan

Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun drastis dan

berat badan juga menurun lebih dari 10 kg selama 2 bulan
terakhir. Makan 1-2 kali sehari 3-4 sendok makan karena
perut terasa penuh. Keluhan saat BAK dikatakan seperti teh
dan saat BAB dikatakan pernah hitam lembek seperti petis
namun saat ini tidak dikeluhkan. Keluhan nyeri dan anyang-
anyangan saat BAK disangkal.

4
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit tifoid (-)
Riwayat sakit keganasan (-)
Riwayat sakit TB (-)
Riwayat transfusi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit serupa (-)
Riwayat sakit kencing manis (-)
Riwayat kebiasaan :
Kebiasaan minum jamu/obat (-)
Kebiasaan merokok (-)
Riwayat sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pensiunan karyawan swasta, merokok (+),
minum alkohol disangkal, ASTA (-)
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas 2
5
 OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik
• KU/Kes : Tampak sakit sedang
• Kesadaran: GCS E4V5M6 compos mentis
• Tanda Vital
TD :100/60mmHg HR: 98x/menit
RR : 20x/menit T : 36,8 C
VAS : 0 BB= 38 kg, TB= 167 cm, IMT: 17.51 kg/m2
• LLA=17.5 cm, Lingkar Betis Kiri 25,5 cm, Lingkar Betis Kanan 25,5
cm lingkar perut 69 cm
• Kepala : mesocephali, atrofi muskulus temporalis (+)
• Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+)
• THT : nafas cuping hidung (-), cavum nasi lapang
• Leher : JVP R+4cmH2O, KGB tidak membesar
• Thorax : Pengembangan dinding dada ka=ki, simetris, retraksi
intercostal -/-, ginekomasti +/+, spider nevi (-)
6
 OBYEKTIF
Pulmo
• Inspeksi: Pengembangan dada kanan = pengembangan
dada kiri
• Palpasi : fremitus raba kanan = fremitus raba kiri
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : SDV normal/normal, RBH-/-, RBK -/- , Wh -/-
Cor :
Inspeksi: IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat teraba di SIC V LMCS
Perkusi : batas jantung kiri ICS 5 LMCS
pinggang jantung : ICS 3 parasternal sinistra
batas jantung kanan : ICS 4 LPS dextra
Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler, bising (-), gallop
(-)
7
 OBYEKTIF
Abdomen :
Inspeksi : ddg perut < ddg dada, distended, kolateral (+)
Auskultasi: BU 10-12x/mnt (+) normal, metallic sound (-)
Perkusi : redup, pekak alih (+), undulasi (+)
Palpasi : teraba keras, nyeri tekan (-)
hepar / lien sulit dievaluasi
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas:
Palmar eritema (-), edema (+/+) ext inferior, akral dingin (-
/-)

8
Hasil Laboratorium (26/01/2020)

9
10
 Hasil Urin Rutin (21/01/2020)
Sekresi
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Sl cloudy
Kimia Urin
Berat jenis 1.017 1.015-1.025
pH 6.0 4.5-8.0
Leukosit 75 /µL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin +++ / Positif 3 mg/dL Negatif
Eritrosit Negatif mg/dL Negatif
11
 Hasil Urin Rutin …lanjutan
Mikroskopis
Eritrosit 2 /µL 0-8.7 Flowcytometri
Leukosit 2.1 /LPB 0-12
Epitel
E. squamous 0-2 /LPB Negatif Mikroskopik
E. Transisional - /LPB Negatif Mikroskopik
E. bulat - /LPB Negatif Mikroskopik
Silinder
Hyaline 0 /LPK 0-3 Mikroskopik
Granulated 2-4 /LPK Negatif Mikroskopik
Leukosit - /LPK Negatif Mikroskopik
Yeast like cell 0.0 /LPK 0.0-0.0 Flowcytometri
Mukus 0.12 /µL 0.00-0.00 Flowcytometri
Sperma 0.0 /µL 0.0-0.0 Flowcytometri
Konduktivitas 15.7 mS/cm 3.0-32.0
12
Lain-lain Eritrosit 1-2/LPB, leukosit 1-2/LPB, bakteri +
 EKG
Irama : sinus
Frekuensi : 98x/menit
Axis : normoaxis
Gelombang P : 0,04 detik
PR interval : 0,16 detik

QRS komplek : 0,06 detik

ST segmen : isoelektrik
Gelombang T : dalam
batas normal
Gel. Q patologis : tidak ada
Zona transisi : di V3-V4
Lain-lain : Low
voltage

Kesimpulan : Sinus rhytm HR : 68 X/menit, low

voltage, normoaxis, ZT V3-V4 13
Foto thorax PA

14
 SCORE GERIATRI
No Tools Score
1. Geriatric Depression Scale (3) normal
2. Indeks Activity of Daily Living (ADL) : (20) Mandiri
Sebelum Sakit
3. Indeks Activity of Daily Living (ADL) : (11) Ketergantungan
Sesudah Sakit sedang
4. Norton (30) Resiko sedang
5. Morse (55) Resiko sedang
6. Mini Mental State Examination (28) normal
7. MNA (8) Malnutrisi
8. Cardiovasculer Health Study (3) Frailty
9 CCI 4 point. 10 year percentage
: 35%
10. SARC F (6) sarcopenia
11. ECOG 5
12. Karnofsky 60

15
Geriatric Giant: ASSESMEN
1. Instabilitas dan jatuh
2. Malnutrisi
3. Defisiensi imun
4. Frailty
5. imobilisasi
Assesment :
Kegawatan akut:
1. Asites permagna ec sirosis hepatis
2. Hipoalbumin berat ec sirosis hepatis
3. AKI prerenal
Komorbiditas :
1. Sirosis hepatis dekompensata CpC ec hepatitis B
2. Hepatitis B kronik fase immunoclearance
3. Imbalans elektrolit ( Hipokalemia ringan)
16
 RISIKO DISABILITAS

1. Epigastrial pain gangguan intake makanan dan minuman

DISCHARGE PLANNING:

Nyeri perut teratasi

Penegakan diagnosis nyeri perut

Pemeriksaan imunohistokimia CD20 dengan blok parafin dari RS sebelumnya

Terapi definitif  regimen kemoterapi diskusi dengan divisi HOM

ADL membaik
 IMPAIRMENT

Fungsi pencernaan

DISABILITY
Pasien Membutuhkan Bantuan untuk bathing, transferring
dan feeding
HANDICAP

Dikarenakan kondisi multipatologi pasien, akan menjadi sulit

bagi pasien untuk kembali melakukan aktivitas sehari-hari,
terutama asupan makan dan minuman
 TERAPI NON FARMAKOLOGIS
1. Bedrest Tidak Total
2. Diet 1550 Kkal , protein 220 kkal, lemak 390 kkal,
karbohidrat 740 kkal, ekstra putih telur
3. Menjaga Kebersihan Mulut, Urogenital, dan Defekasi.
4. Penunggu Memberikan Support Dan Motivasi Untuk
Perbaikan Kondisinya.
5. Edukasi Pada Keluarga Tentang Penyakit, Prosedur Dan
Pengobatan.
6. Memakai Gelang Kuning Untuk Resiko Jatuh
 TERAPI FARMAKOLOGIS
1. Inf. Ringer Asetat 20 tpm
2. Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
3. Inj. Ondancentron 8 mg / 12 jam k/p muntah
4. Sucralfat syr 3xC1
5. Curcuma cap 3x1

20
 Planning
1. Konsultasi ke bagian gizi dan farmasi
2. Pemeriksaan Anti-HCV
3. Pemeriksaan HBV DNA
 ALUR KETERKAITAN MASALAH
Aging Immunosenesens GERIATRI
proses
Hepatitis B
kronik fase
Sirosis Hepatis imunoclearance
Dekompensata
Asites CpC
Disease Permagna Peningkatan
enzim
transaminase
Hipoalbumin

Sindrom
Geriatri INSTABILITAS
DEF IMUN
FRAILTY MALNUTRISI
 PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam

Dubia ad Malam Dubia ad Malam Dubia ad Malam

Laki-Laki 72 tahun dengan Asites Permagna ec Sirosis

Hepatis, Sirosis Hepatis CpC ec Hepatitis B, Hepatitis B
kronik fase imunoclearance, Hipoalbumin Berat dan
Imbalans Elektrolit

23
24