Materi Mik1
Materi Mik1
Bambang Shofari
Enny Rachmani
1
Definisi rekam medis
Permenkes 749a tahun 1989
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan
Huffman EK, 1992
rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan
yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai
pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta
memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan serta
merekam hasilnya
2
UU KESEHATAN No. 23 /
1992 Pasal 53
Tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan profesinya
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar
profesi dan menghormati hak pasien
Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-
hak pasien sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.
3
Pasal 53
Ayat (2)
Standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam
menjalankan profesi secara baik
Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan
pasien seperti dokter dan perawat, dalam
melaksanakan tugasnya harus menghormati
hak pasien.
Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain
ialah
hak informasi,
hak untuk memberikan persetujuan,
hak atas rahasia kedokteran dan
hak atas pendapat kedua (second opinion) 4
Pasal 54
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan
kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin
Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan
oleh Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan
Ketentuan mengenai pembentukan, tugas. Fungsi
dan tata kerja Majelis Disiplin tenaga kesehatan
ditetapkan dengan keputusan Presiden.
5
Penjelasan Pasal 54
Ayat (1) Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah salah satu
bentuk tindakan administrasi misalnya pencabutan izin
untuk jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai
dengan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
Ayat (2) Untuk memberikan perlindungan yang seimbang
dan objektif baik kepada tenaga kesehatan maupun pihak
penerima pelayanan kesehatan, pertimbangan ada tidaknya
kesehatan atau kelalaian atas penerapan standar profesi
dilakukan oleh sebuah majelis. Majelis ini tidak hanya terdiri
dari tenaga kesehatan saja tetapi juga tenaga bidang lain
yang berlkaitan dengan masalah yang dihadapi seperti ahli
hukum, ahli psikologi, ahli sosiologi, ahli agama, yang
diketuai oleh seoarang sarjana hukum
Ayat (3) cukup jelas 6
UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 45 : persetujuan tindakan medis
1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien harus mendapat persetujuan.
2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara
lengkap.
3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
sekurang-kurangnya mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b) tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c) alternatif tindakan lain dan risikonya;
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7
UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 45 : persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun
lisan.
5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
6) Ketentuan mengenai tata cara persetujuan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2),
ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur dengan
Peraturan Menteri.
8
UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 46 : rekam medis
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
9
UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 47 : rekam medis
4) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien.
5) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
6) Ketentuan mengenai rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan Peraturan Menteri.
10
PP No. 32 / 1996 tentang
TENAGA KESEHATAN
Pasal 21 Setiap tenaga kesehatan
dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi
standar profesi tenaga kesehatan
Standar profesi tenaga kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) ditetapkan oleh Menteri.
11
Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu
dalam melaksanakan tugas profesi
berkewajiban untuk
Menghormati hak pasien
Menjaga kerahasiaan identitas dan data
kesehatan pribadi pasien
Memberikan informasi yang berkaitan
dengan kondisi dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan
Membuat dan memelihara rekam
medis 12
Pasal 4 Tenaga kesehatan hanya dapat
melaksanakan upaya kesehatan setelah
tenaga kesehatan yang bersangkutan
memiliki izin dari Menteri. Dikecualikan dari
pemilikan izin sebagaimana dimaksudkan
dalam ayat (1) bagi tenaga kesehatan
masyarakat
Penjelasan Pasal 4
Pengertian izin dalam ayat ini misalnya :
Surat penugasan bagi tenaga kesehatan
Surat izin praktek / izin kerja bagi tenaga kesehatan
tertentu
13
Pasal 35 : Berdasarkan ketentuan pasal 86 Undang-
undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan,
barang siapa dengan sengaja :
1) Melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
2) Melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan adaptasi
sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1)
3) Melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan standar
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
4) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak
Rp. 10.000.000,00,-
14
PP No 10 Tahun 1966 tentang WAJIB
SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN
19
Permenkes no. 749a tahun 1989….
Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik
pasien.
Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang
wajib dijaga kerahasiaannya.
Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan
isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
20
Permenkes no. 749a tahun 1989….
Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya,
atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan
oleh orang/badan yang tidak berhak.
Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai:
(a) dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian
dalam perkara hukum, (c) bahan untuk
keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e)
bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
21
Permenkes no. 749a tahun 1989….
Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
identitas, anamnese, diagnosis, dan
tindakan/pengobatan.
Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat
nginap sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas
pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d)
hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f)
persetujuan tindakan medik, (g)
tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i)
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan
(j) resume akhir dan evaluasi pengobatan.
22
MANFAAT RM
(Permenkes 749a tahun 1989 Bab III Pasal 14 )
25
Tanggung jawab tenaga
medis dan para medis
Melengkapi data pasien Merahasiakan isi dokumen
yang dirawatnya meliputi rekam medis (DRM)
identitas dirinya
hasil anamnesa,
Penandatanganan dan
hasil pemeriksaan fisik,
penulisan nama secara jelas
hasil pemeriksaan Melaksanakan informed
panunjang, consent
diagnosis, Dilarang melakukan
pengobatan dan tindakan penghapusan pencatatan
sebab kematian rekam medis
laporan operasi,
laporan anaestesi,
laporan persalinan,
laporan bayi lahir,
26
Tanggung jawab tenaga non
medis
Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam
medis yang berhubungan dengan
kegiatan farmasi
pelayanan keuangan
sumber daya manusia
peralatan medis
peralatan non medis
27
Tanggungjawab perekam
medis
Pencatatan identitas pasien Penyimpanan dan
Pencatatan register penjagaaan atas kerahasiaan
pelayanan rekam medis isi DRM
Penyediaan DRM baru Meretensi DRM
atau lama Pembuatan abstrak rekam
Evaluasi konsistensi dan medis
penelitian kelengkapan isi Pengabadian DRM tertentu
DRM Pembuatan laporan/
Pemberian kode penyakit informasi data rekam medis
dan operasi Analisis data rekam medis
Pengindeksan penyakit,
operasi dan kematian
28
Tanggung jawab sarana
kesehatan
Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam
Medis
Membina serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien
berobat terakhir
Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM
tertentu
Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan
penggunaan oleh yang tak berhak
29
KEBIJAKAN Sistem Informasi
Prosedur
SISTEM Manajemen
sistem
DM
Komponen (sub) o/ setiap
sistem yang
saling : level manajemen
•terkait
•tergantung INFORMASI
•bekerjasama Syarat informasi
mencapai tujuan untuk D M:
DBMS Komputer •Ketersediaan.
sistem
(data base sebagai •Mudah dipahami.
management alat bantu •Relevan.
system) •Bermanfaat.
Aktifitas transaksi Pencatatan,
yang menghasilkan •Tepat waktu.
pengumpulan, •Reliabel.
data dan informasi pengolahan
tentang kegiatan •Akurat.
data transaksi •Konsisten.
tsb.
30
Kebijakan pelayanan rekam medis
Sistem penulisan nama
Sistem pencatatan data pelayanan klinis
Sistem penomoran rekam medis
Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
Sistem retensi dan pemusnahan
Sistem pelepasan informasi rekam medis
Sistem pengindeksan
Sistem pelaporan
Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis
31
SISTEM REKAM
MEDIS
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE PENCATAT DATA RM
LAYA FINANSIAL
NAN TPPRJ KEPUTUSAN
URJ LAP
TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN
IPP
LEGAL
DOKUMENTASI
32
Kebijakan pelayanan rekam medis
Sistem penulisan nama
Sistem pencatatan data pelayanan klinis
Sistem penomoran rekam medis
Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
Sistem retensi dan pemusnahan
Sistem pelepasan informasi rekam medis
Sistem pengindeksan
Sistem pelaporan
Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis
33
Peminjaman rekam medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan
makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam
medis.
Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika
dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.
Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah
sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh
dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir
pelayanan.
34
Penyampaian informasi
rekam medis kepada
orang/badan yang diberi
kuasa
Adanya surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/
rumahsakit)
Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri
Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
Data sosial boleh disampaikan
35
Rekam medis dalam
pengadilan
Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang
dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya
Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari
pengadilan
Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli
36
Informed consent
Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau
keluarganya setelah memperoleh informasi tentang
tindakan medis yang akan diterminya
Informasi tersebut meliputi
diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan
prognosis penyakitnya
pengobatan dan cara pengobatannya
Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :
lisan, tertulis atau tindakan
Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan
37
Penyelenggaraan rekam
medis
Kewajiban sarana pelayanan kesehatan
menyelenggarakan, memelihara dan melindungi
Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta
bertanggungjawab membuat rekam medis
mencatat, melengkapai data
Tanggung jawab perekam medis dalam
penyelenggaraan rekam medis
mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola,
melindungi
38
Penyelenggaraan rekam
medis
Pembetulan kesalahan catatan
Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam
medis
Retensi dan pemusnahan
Kepemilikan dan manfaat
Pelepasan informasi
Informed consent
39
Pengendalian DRM
Tracer dan penggunaan serta manfaatnya
Tingkat penggunaan dan kebandelan DRM
Pencegahan salah letak DRM (misfiled) dengan
kode warna
Perakitan formulir rekam medis
Pengendalian ketidak-lengkapan isi data rekam
medis
40
Sistem pencatatan data pelayanan
klinis
Anamnesa Diagnosa:
Pemeriksaan fisik : Diagnosa awal
Inspeksi Diagnosa utama
Palpasi Diagnosa komplikasi
Perkusi Diagnosa comorbid
Auskultasi
Prognosis
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Terapi
Rontgen Tindakan medis
Elektromedik Sebab kematian
41
Sistem pelepasan informasi rekam
medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya
dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan
surat pengantar dari dokter ruangan.
Bila dirujuk yang diberikan hanya resume akhir
pelayanan
Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa
pasien harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite
medis dan rekam medis
42
Sistem pelepasan informasi rekam
medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya
dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan
surat pengantar dari dokter ruangan.
Bila dirujuk yang diberikan hanya resume akhir
pelayanan
Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa
pasien harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite
medis dan rekam medis
43
Sistem pelayanan rekam medis
► Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan,
dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa
untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan
pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang
sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil
pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada
formulir-formulir dalam dokumen rekam medis
(DRM).
44
KEBIJAKAN Sistem Informasi
Prosedur
SISTEM Manajemen
sistem
DM
Komponen (sub) o/ setiap
sistem yang
saling : level manajemen
•terkait
•tergantung INFORMASI
•bekerjasama Syarat informasi
mencapai tujuan untuk D M:
DBMS Komputer •Ketersediaan.
sistem
(data base sebagai •Mudah dipahami.
management alat bantu •Relevan.
system) •Bermanfaat.
Aktifitas transaksi Pencatatan,
yang menghasilkan •Tepat waktu.
pengumpulan, •Reliabel.
data dan informasi pengolahan
tentang kegiatan •Akurat.
data transaksi •Konsisten.
tsb.
45
SISTEM REKAM
MEDIS
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE PENCATAT DATA RM
LAYA FINANSIAL
NAN TPPRJ KEPUTUSAN
URJ LAP
TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN
IPP
LEGAL
DOKUMENTASI 46
Transaksi pelayanan klinis
pasien rumah sakit
rawat keluar
tpprj poliklinik inap
daftar yan yan ket
klinis klinis klinis
•Dt_id_pasien •Dt_id_pasien
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar •Dt_klinis
•Dt_klinis
•Dt_keluhan •Dt_obat
•Dt_obat
•Dt_tindakan
kasir •Dt_ tindakan
•Dt_dokter
•Dt_dokter
•Dt_ perawat kasir
•Dt_ perawat
bayar apotik •Dt_ruang
•Dt_kelas prwt bayar
•Dt_id_pasien obat
•Dt_bayar
apotik
•Dt_id_pasien
•Dt_id_pasien
obat •Dt_bayar
•Dt_obat •Dt_ obat
•Dt_obat
•Dt_tindakan •Dt_id_pasien •Dt_tindakan
•Dt_ dokter
pem_jang
•Dt_ obat •Dt_ dokter
•Dt_perawat periksa •Dt_perawat
•Dt_pem_jang pem_jang •Dt_pem_jang
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang periksa
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang 47
Sistem dan informasi TPPRJ
LAPORAN
TPPRJ ASSEMBLING
KIB
BARU
KIUP
REGISTER URJ RANAP TPPRI
KASIR
TPPRJ
LAMA
FILING
48
Keputusan manajemen
loket rawat jalan
49
SISTEM PENOMORAN REKAM
MEDIS
Tujuan memberi nomor RM pada dokumen
RM adalah mempermudah pencarian
kembali dokumen RM yang telah terisi
berbagai informasi tentang pasien yang
datang kembali berobat di sarana
pelayanan kesehatan yang sama yaitu
dengan cara mencari nomor RM yang telah
diberikan kepada pasien.
50
Admission Numbering
System
► Pemberian Nomor cara seri (Serial
Numbering System)
► Pemberian Nomor cara unit (Unit
Numbering System)
► Pemberian Nomor cara seri unit (Serial
Unit Numbering System)
51
Pemberian Nomor Cara
Seri
► Sistem penomoran dimana setiap penderita yang
berkunjung ke rumah sakit selalu mendapatkan
nomor baru dan nomor yang telah diberikan
kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama
pasien yang bersangkutan.
► Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan &
pelayanan pendaftaran cepat.
► Kerugiannya :
sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari
dokumen rekam medis milik pasien yang
bersangkutan dan
informasi medis menjadi tidak berkesinambungan. 52
Pemberian Nomor Cara
Unit
► Sistem penomoran dimana memberikan satu
nomor rekam medis pada pasien yang berobat
jalan maupun pasien rawat inap dan gawat
darurat dalam satu nomor.
► Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke
rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk
kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu
berkas dibawah satu nomor.
► Keuntungan : informasi medis dapat berkesinam-
bungan.
► Kerugian : pelayanan pasien kunjungan ulang 53
lebih lama.
Pemberian Nomor Cara Seri
Unit
► Sistem pemberian nomor dengan menggabungkan
sistem seri dan sistem unit.
► Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit
diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu
dibawah nomor yang paling baru.
► Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan
dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru,
ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
penunjuk (out guide = tracer) yang menunjukan
kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. 54
Unit Numbering Sistem
memiliki kelebihan yaitu :
► Semua rekam medis penderita memiliki satu
nomor dan terkumpul dalam satu map ( Folder ).
► Secara tepat memberikan kepada rumah
sakit/staf medis, satu gambaran yang lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang penderita.
► Menghilangkan kerepotan mencari/
mengumpulkan rekam medis seorang penderita
yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
► Menghilangkan kerepotan mengambil rekam
medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam
sistem seri unit. 55
Cara nomor langsung
(penyimpanan RM dalam rak penyimpanan secara
berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya)
Kelebihan Kekurangan :
► mudahnya ► Petugasnya harus memperhatikan
melatih petugas- seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan
petugas yang menyimpan
harus
► Terjadinya konsentrasi pada rak
melaksanakan penyimpanan untuk nomor besar,
pekerjaan yaitu rekam medis dengan nomor
penyimpanan terbaru.
► Pengawasan kerapian
penyimpanan sangat sukar
dilakukan, karena petugas tak
terbagi menurut nomor 56
Sisfo di URJ
URJ
TPPRI
REGISTER
IPP
APOTIK
ASSEMBLING
FILING
KASIR
SENSUS HARIAN +
DRM PASIEN PULANG 57
Keputusan manajemen
rawat jalan
Laporan
SENSUS
Kinerja
KEPUTUSAN
HARIAN
poliklinik MANAJEMEN
RJ
UGD
TPPRI
REGISTER
IPP
APOTIK
ASSEMBLING
FILING
KASIR
SENSUS HARIAN +
DRM PASIEN PULANG 59
Keputusan manajemen
gawat darurat
1. Rasio pasien GD
REKAP
yang dirujuk/Total
RL_01 pasien GD
2. Rasio pasien GD
kasus bedah/Total 1. Evaluasi efisiensi
•Jml pasien gawat
pasien GD pelayanan GD
darurat (GD)
3. Rasio pasien GD 2. Evaluasi peralatan
•Jml pasien GD
kasus bedah/ pelayanan GD
yang dirujuk
pasien GD non bedah
•Jml pasien GD 3. Evaluasi ketenagaan
4. Rasio pasien GD
kasus bedah
DOA/Total pelayanan GD
•Jml pasien GD 4. Evaluasi rujukan
pasien GD
kasus non bedah GD
•Jml Death on
Arrival (DOA)
60
SisfoTPPRI (24 JAM)
ADMISSION NOTE
DRM PASIEN
NEGOSIASI
ADM. NOTE
PASIEN
KELAS dan
RUANG
TPPRI DRM PASIEN URI
FORMULIR RI
LAPORAN ASSEMBLING
REGISTER
Infomasi
PENGUNJUNG/
TT kosong
PENENGOK
FILING
URJ UGD
KIUP
61
Keputusan manajemen
TPPRI
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
HARIAN
ranap MANAJEMEN
RI
1. Tingkat ketidak-
REKAP
nyamanan
RL_01 pasien
2. Tingkat keamanan
ruang tunggu,
•Hasil suvai bangsal rawat inap,
ketidak puasan dll 1. Evaluasi proses
pasien (jenis + 3. Tingkat keluhan pelayanan
jumlah) terhadap kompetensi
2. Evaluasi proses
petugas dalam
pelayanan pembayaran
4. Tingkat ketidakramahan
petugas dalam
pelayanan
5. Tingkat keluhan dalam 62
proses pembayaran
Sisfo rawat inap
LAPORAN
TPPRI
MUTASI PASIEN
SEMBUH
ADM. NOTE MENINGGAL
DRM PASIEN URI DIRUJUK
APS
FORMULIR RI
YAN
JANG
REGISTER
LAPORAN
IPP FAR
KASIR SENSUS HARIAN +
ICU GIZI DRM PASIEN YANG
KELUAR RS
IBS LOG ASSEMBLING
63
Keputusan manajemen
rawat inap
REKAP
1.Rasio persalinan normal/
RL_01 total persalinan
2.Rasio persalinan dg
HPP/total persalinan
•Jenis pelayanan
3.Neonatal death rate
•Jml pasien 1. Audit medik
4.Perinatal death rate
•Jml pasien/ 2. Audit kematian
5.Kematian persalinan
pemeriksaan 3. Audit persalinan
6.Rasio jml pasien per
•Jml pasien/
jenis pelayanan/total 4. Evaluasi yang
kasus pelayanan
pasien penunjang medis
65
Sisfo IPP
KASIR
REGISTER
PASIEN
PERMINTAAN SENSUS
URJ
LAPORAN HASIL IPP HARIAN ASSEMBLING
UGD RADIOLOGI
URI LABORATORIUM
ELEKTROMEDIK
FISIOTERAPI
66
Keputusan manajemen
pemeriksaan penunjang
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
PEM
Penujang MANAJEMEN
PENUNJANG
medis
67
Sisfo Asembling
KLPCM (ketidak lengkapan
pengisian Catatan Medik)
DRM YANG TAK LENGKAP
URJ = IMR( incomplete
medical records
UGD SESUS HARIAN
DRM PASIEN
URI
SELESAI DI
LAYANI
ASSEMBLING
IPP SENSUS DRM LENGKAP+
LAP PENGGUNAAN HARIAN KARTU KENDALI
NO. REKAM MEDIS
TPPRJ FORMULIR RM ANALISING/
REPORTING KODING/
TPPRJ
INDEKSING
KARTU KEDALI
DRM TAK LENGKAP
68
Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
HARIAN
Penujang MANAJEMEN
medis
DOKUMEN
1.Angka ketidaklengkapan
REKAM
MEDIS dokumen rekam medis
2.Kinerja dokter/perawat/
bidan dalam melengkapi
•Jumlah dok
data rekam medis
rekam medis
yang diterima/ 1. Audit rekam medis
hari 2. Evaluasi pelayanan
•Jumlah dok
rekam medis
yang datanya
tak lengkap
•Jumlah hari
dilengkapinya
69
dok rekam medis
Sisfo Koding/Indeksing
DRM DRM
LENGKAP
KODING/ LENGKAP
FILING
KARTU INDEKSING KARTU
KENDALI KENDALI
70
Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
Laporan
KARTU Kinerja KEPUTUSAN
KENDALI Penujang MANAJEMEN
medis
DOKUMEN
REKAM 1.Angka Morbiditas
MEDIS 2.Angka Mortalitas
3.Angka sebab
•DATA PENYAKIT kematian
•DATA OPERASI
1. Audit kematian
•DATA SEBAB
2. Audit medis
KEMATIAN
•DATA DOKTER
71
Sisfo filing
BERITA
ACARA
PEMUSNAHAN PEMUSNAHAAN
DRM
LENGKAP
FILING DRM
KARTU RETENSI
INAKTIF
KENDALI
DELIQUENT
DRM LAPORAN MEDICAL
DISIMPAN RECORDS
PEMINJAM TINGKAT
DRM LAPORAN PENGGUNAAN
TRACER DISEDIA DRM
KAN
PEMINJAM 72
73
74
SISTEM PENYIMPANAN
REKAM MEDIS
► Ditinjau
dari cara penyatuan
dokumen :
Sentralisasi
Desentralisasi
► Ditinjau
dari cara penjajaran
dokumen :
Sistem nomor langsung (straight
numerical filing)
Sistem angka akhir (terminal digit filing)
75
Kelebihan : Kekurangan :
► Mengurangi terjadinya duplikasi ► Petugas menjadi
dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis. lebih sibuk
karena harus
► Mengurangi jumlah biaya yang
dipergunakan untuk peralatan dan menangani unit
ruangan. rawat jalan dan
► Tata kerja dan peraturan mengenai
unit rawat inap.
kegiatan pencatatan medis mudah ► Tempat
distandarisasi. penerimaan
► Memungkinkan peningkatan efisiensi pasien harus
kerja petugas penyimpanan. bertugas selama
► Mudah menerapkan sistem unit 24 jam.
record. 76
Desentralisasi
(pemisahan antara rekam medis rawat
jalan/poliklinik dengan rekam medis rawat inap)
Kelebihan : Kekurangan :
► Efisiensi waktu, ► Terjadiduplikasi
sehingga pasien dalam pembuatan
mendapat pelayanan rekam medis.
lebih cepat.
► Biaya yang diperlukan
► Beban kerja yang untuk peralatan dan
dilaksanakan petugas ruangan lebih banyak
lebih ringan.
77
Sistem penyimpanan dan penjajaran
dalam dokumentasi rekam medis
► Tujuan
mempermudah dan mempercepat ditemukan
kembali DRM yang disimpan dalam rak filing,
melindungi DRM dari kerahasiaan, bahaya
pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan
biologi
► Syarat
: DRM telah terisi dengan lengkap
► Pemusatan/penyatuan data dan informasi
Sentralisasi
Desentralisasi
78
Sistem penyimpanan dan penjajaran
dalam dokumentasi rekam medis
► Penjajaran
DRM mengikuti urutan nomor
rekam medis dengan 3 cara yaitu:
sistem nomor langsung (straight numerical
filing=SNF),
sistem angka akhir (terminal digit filing = TDF),
sistem angka tengah (middle digit filing = MDF)
► Kelebihan dan kekurangan masing - masing
metode
79
Sistem angka akhir
(penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka
terakhir)
Kelebihan Kekurangan :
► Tersebar secara merata ► Latihan dan
► Petugas dapat diserahi tanggung bimbingan bagi
jawab untuk sejumlah section tertentu
petugas
► RM non aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan penyimpan dalam
► Jumlah RM untuk setiap section hal sistem angka
terkontrol dan bisa dihindarkan akhir, mungkin
timbulnya rak-rak kosong lebih lama
► Membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
► Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat
di cegah
80
Cara angka akhir (TDF)
(penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang
terletak di akhir)
CONTOH PENJAJARAN :
58-78-96 59-78-00 99-78-96 99-78-99
58-78-97 59-78-00 99-78-97 00-79-00
58-78-99 59-78-01 99-78-98 00-79-01
Kekurangan & kelebihannya sama dg TDF
82
Cara angka langsung
(penyimpanan berdasar pada angka langsung)
00-00-01 00-00-14
00-00-02 00-00-15
00-00-03 00-00-16
00-00-04 00-00-17
00-00-05 00-00-18
00-00-06 00-00-19
00-00-10 00-00-20
00-00-11 00-00-21
00-00-12 00-00-22
83
► 21 – 22 – 53
► 21 – 23 – 54
► 22 – 22 – 53
► 23 – 22 – 54
► 22 – 23 – 53
► 21 – 23 – 52
► 23 – 23 – 52
► 21 – 22 – 54
► 22 – 22 – 52
► 21 – 22 - 55
84
SISTEM PEMUSNAHAN REKAM
MEDIS
► Retensi: memisahkan dokumen aktif dan
non aktif
Non aktif dihitung sejak 5 tahun tidak datang
berobat lagi.
► Dokumen non aktif dinilai berdasarkan nilai
gunanya menjadi :
Dokumen yang dilestarikan
Dokumen yang dimusnahkan
► Diselenggarakan
oleh Panitia Rekam Medis.
► Dokumen yang dilestarikan dibuat abstrak. 85
Pelaksanaan pemusnahan
► Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar
biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak
ke III dan Tim Pemusnah
► Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan
yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan
diketahui Direktur/Kepala.
► Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan
di Rumah Sakit, dikirim kepada pemilik RS dan
Depkes.
► Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur RS 86
DRM yang diabadikan
► RINGKASAN MASUK ► IDENTIFIKASI BAYI
DAN KELUAR LAHIR HIDUP
► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR KEMATIAN
► LEMBAR OPERASI ► INDEKS
► LEMBAR Indeks utama pasien
PERSETUJUAN Indeks penyakit
INFORMED CONSENT Indeks operasi
PERSETUJAN LAINNYA Indeks kematian
► REGISTER
87
Sisfo Analising/reporting
RI_3
SENSUS Analising/ INVENTARIS
HARIAN
reporting
RI_4
INDEKS KETENAGAAN
PENYAKIT
RI_1 RI_5
INDEKS KEGIATAN INVENTARIS
OPERASI RUMAHSAKIT MEDIS
INDEKS RI_6
RI_2
KEMATIAN INFEKSI
MOBIDITAS
NOSOKOMIAL
KINERJA
RUMAHSAKIT 88
Sisfo retensi dan pemusnahan
SETELAH DISIMPAN DRM
5 TAHUN RETENSI MINIMAL 2 TH INAKTIF
BERHENTI
BEROBAT
BERITA
TAK BER DIMUS
ACARA
NILAI GUNA NAHKAN
PENILAIAN
NILAI GUNA
REKAM MEDIS DIABADI
BERNILAI DRM
GUNA KAN ABADI
89
Sistem retensi dan pemusnahan
dokumen rekam medis
► PenyisiranDRM
► Retensi DRM
jadwal dan tatacara retensi
► Penilaian nilai guna rekam medis
tatacara penilaian dan daftar pertelahaan
► Pengabadian dan pemusnahan rekam
medis
tatacara pemusnahan dan berita acara
90 bshofari@mahesa.net
DRM yang diabadikan
► RINGKASAN MASUK ► IDENTIFIKASI BAYI
DAN KELUAR LAHIR HIDUP
► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR KEMATIAN
► LEMBAR OPERASI ► INDEKS
► LEMBAR Indeks utama pasien
PERSETUJUAN Indeks penyakit
INFORMED CONSENT Indeks operasi
PERSETUJAN LAINNYA Indeks kematian
► REGISTER
91