ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY. K DENGAN NYERI DI PERUT KANAN

BAWAH
ANGGOTA KELOMPOK
1. Lestari (P1337420218026)
2. Bambang Dwi Wijanarko (P1337420218027)
3. Salma Mariska Wardani (P1337420218029)
4. Ananda Farahdila (P1337420218120)
5. Annisah Fitry Pangestika (P1337420218121)
6. Aniq Muflihah (P1337420218123)
1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 Juli 2019
A. Indentitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 48 tahun
TTL : Banyumas, 9 September 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karangsari RT 03 RW 04 Kebasen
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Nomer RM : 00883906
Tanggal masuk pasien : 28 Juli 2019
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sudiman
Alamat : Karangsari, RT 03 RW 04 Kebasan
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama
Nyeri perut dibagian bawah (P = apendiksitis, Q = ditusuk-tusuk, R =
di perut bagian kanan bawah, S = dengan skala 8, T = hilang timbul )
B. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan mual dan muntah
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri di bagian perut
bawah sejak 2 hari yang lalu, disertai mual, muntah, BAB dan BAK
normal
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti jantung
atau paru-paru sebelumnya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit turunan.
3. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola persepsi kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan sangat penting sehingga apabila sakit datang ke
puskesmas, rumah sakit maupun pelayanan kesehatan lain
DO : Pasien datang ke RSUD Banyumas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

B. Pola nutrisi metabolik

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya normal yaitu 3x sehari, setelah
sakit nafsu makannya berkurang
DO : Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya

C. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK normal, setelah sakit pasien
belum BAB
DO : Pasien terlihat terpasang DC
D. Pola aktivitas atau latihan
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas seperti biasa, sesudah sakit
terganggu karena sering menahan nyeri.
DO : Pasien tampak berbaring di tempat tidur

E. Pola istirahat
DS : Sebelum sakit pasien mengatakan tidur secara normal, setelah sakit merasa
susah tidur karena menahan nyeri.
DO : Pasien tampak gelisah

F. Pola kognitif/persepsional
DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO : Pasien terlihat semangat untuk kesembuhannya

G. Pola peran/hubungan
DS : Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun
kerabatnya
DO : Pasien tampak ditunggu oleh keluarganya serta dijenguk oleh kerabatnya.
H. Pola reproduksi/seksualitas
DS : Pasien mengatakan memiliki suami dan anak
DO : Pasien memiliki suami dan anak

I. Pola koping/toleransi stres

DS : Pasien mengatakan keluarga selalu memotivasi untuk sembuh
DO : Motivasi dari keluarga sangat penting

J. Pola nila/kepercayaan
DS : Pasien mengatakan bahwa agamanya adalah islam
DO : Pasien sholat 5 waktu
4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
A. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut rontok
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
B. Mata
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Tidak menggunakan alat bantu kacamata
C. Hidung
Polip : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
D. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi masih utuh dan bersih, lidah
pucat,tidak ada sariawan.
E. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan
F. Dada
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
G. Perut/ abdomen
Inspeksi : Perut sedikit membesar
Palpasi : Nyeri tekan di bagian bawah
Perkusi : Timpani di seluruh perut
Auskultasi : Bising usus
H. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Normal, tidak ada benjolan, kuku bersih agak panjang
5. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran kualitatif = Komposmentis E4 M6 V6
Tanda-tanda vital
TD = 120/70 mmHg
N = 81x/menit
R = 19x/menit
S = 36,2 °C
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 29 Juli 2019 pukul 16.30 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
hematologi
Darah lengkap
otomatis
Hemoglobin 13,3 12,0-16,0

Hematokrit 39,3 36,0-48,0

Eritrosit 4,58 4,06-5,80

Leukosit 7,74 3,70-10,10

Trombosit 169 150-450

Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Normal
MLV 85,9 81,0-96,0
MCH 29,1 27,0-31,2
MCHC 33,9 31,8-35,4
RDW H 15,0 11,5-14,5
Neutrofil 57,10 39,30-73,70
Limfosit 28,08 18,00-48,30
Monosit 10,750 4,400-12,700
Eosinofil 3,870 0,600-7,300
Basofil 0,200 0,0-1,7

Golongan darah ABO AB

Hemostatis
APTT 31,2 22,0-37,0
PT 11,4 11,1-16,2
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Normal
Kimia
BUN 9,0 7-18
Albumin L 3,3 3,4-5,0
SGOT (SAT) H 77 0-50
Kreatinin 0,61 0,60-1,30

Elektrolit
Na 143 135-155
K 3,6 3,5-5,5
Cl 101 94-111

Imunoserologi
HBsAg 0,000 <0,03 = negatif
negatif >0,03=positif
B. PEMERIKSAAN URINE
 Tanggal pemeriksaan : 29 Juli 2019 pukul 08:35 WIB
 Hasil : Tes kehamilan (negatif)
7. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan Agen cedera biologis Nyeri akut
nyeri perut
(P= apendiksitis, Q= ditusuk-
tusuk, R=di perut bagian
kanan bawah, S=dengan
skala 8, T=hilang timbul)

DO : pasien tampak meringis

kesakitan, KU sedang

DS : pasien mengatakan Distensi lambung Mual

merasa mual, muntah

DO : pasien terllihat lemas

KU sedang
Sering mengeluh ingin
muntah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera bilogis
2. Mual berhubungan dengan distensi lambung
8. TERAPI
a. Injeksi ceftriaxone 1x1 gr/12 jam IV
b. Injeksi ketorolac 30 gr/8 jam IV
c. Injeksi ranitidine 2x50 mg/8 jam IV
d. Infus RL 20 tpm
9. INTERVENSI
A. Diagnosa : Nyeri Akut
NOC = Kontrol nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam,
diharapkan kriteria hasil :
Indikator Awal Tuju Akh
an ir Keterangan :
Mengenali kapan nyeri 4 2 3 1 = tidak pernah menunjukan
terjadi 2 = jarang menunjukan
3 = kadang
Melaporkan nyeri yang 4 2 3 4 = sering
terkontrol 5 = secara konsisten
Menggunakan analgesik 4 2 3
yang direkomendasikan
NIC : Manajemen nyeri
1. Melakukan pengkajian komprehensif

2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan

ketat
3. Berikan informasi mengenai nyeri

Rasional :
1. Agar selalu termonitor tingkat nyerinya

2. Supaya tidak terjadi salah obat

3. Supaya pasien mengerti bagaimana penanganan nyeri

B. Diagnosa : Mual
NOC = Kontrol mual dan muntah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kriteria hasil :
Indikator Awal Tujua Akh Keterangan :
n ir 1 = tidak pernah
Mengenali onset mual 4 2 3 menunjukan
Mendeskripsikan 4 2 3 2 = jarang menunjukan
faktor penyebab 3 = kadang
Menggunakan obat 4 2 3 4 = sering
antiemetik 5 = secara konsisten
NIC : Manajemen obat
1. Tentukan obat yang diperlukan

2. Tentukan pasien untuk mengobati sendiri

3. Monitor efek samping obat

4. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat

Rasional :
1. Supaya dapat memberikan obat dengan tepat

2. Supaya pasien dapat mandiri dalam menangani mual

3. Agar tahu akan dilanjutkan atau tidak

4. Supaya dapat menentukan intervensi selanjutnya

10. IMPLEMENTASI

No DX Tanggal & Implementasi Respon

Waktu
I 29 Juli 2019
09.00 1. Memonitor TTV 1. DS : pasien mengatakan tidak terganggu saat
pemeriksaan TTV

DO : TD = 140/90 mmHg
n = 88 x/menit
R = 20 x/menit

10.00 2. Melakukan pengkajian 2. DS : pasien mengatakan nyeri dibagian perut

nyeri bawah ( P = apendiksitis, Q = seperti ditusuk-
tusuk, R = dibagian perut bawah, S = skala 8, T=
hilang timbul),

DO : pasien tampak meringis kesakitan

10:00 3. Memberikan informasi DS : pasien mengatakan paham mengenai

mengenai nyeri informasi nyeri yang diberikan

DO : pasien tampak memperhatikan saat diberikan

informasi nyeri
No. DX Tanggal & Waktu Implementasi Respon
I 29 Juli 2019 4. Memberikan obat injeksi DS : pasien mengatakan
11.00 tidak sakit saat dilakukan
injeksi

DO : pasien tampak tidak

terganggu saat diinjeksi

I 30 Juli 2019 1. Memonitor TTV DS : pasien mengatakan

21:00 tidak terganggu saat
pemeriksaan TTV

DO : TD : 120/70 mmHg
N : 81 x/menit
R : 19 x/menit

21:00 2. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan

nyeri masih nyeri (P =
apendiksitis, Q = seperti
ditusuk-tusuk, R = perut
kanan bawah, S = dengan
skala 7, T = hilang timbul)

DO : Pasien tampak
meringis kesakitan
No. Dx Tanggal & Waktu Implementasi Respon

22:00 3. Memberikan obat injeksi DS : Pasien mengatakan

tidak sakit saat dilakukan
injeksi

DO : Pasien tampak tidak

terganggu saat dilakukan
injeksi

I 31 Juli 2019
16:00 1. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
nyeri nyeri sudah mulai berkurang

DO : Pasien tampak lebih

nyaman
16:00
DS : Pasien mengatakan
2. Memberikan obat melalui tidak sakit saat dilakukan
injeksi injeksi

DO : Pasien tampak tidak

terganggu saat dilakukan
injeksi
No. Dx Tanggal & Waktu Implementasi Respon
II 18:30 3. Menentukan DS : Pasien
kemampuan pasien mengatakan mual
untuk mengobati mual DO : Pasien tampak
sendiri menggunakan minyak
angin untuk
mengatasi mual
11. EVALUASI
Dx Tanggal Evaluasi
I 29 Juli 2019 S = Persiapan operasi
O = TD = 140/90 mmHG
N = 88x/menit, R = 20
A = Nyeri akut
P = Lanjutkan terapi infus RL
20 tpm
I 30 Juli 2019 S : Nyeri luka operasi (P = Post
operasi, Q = seperti ditusuk-
tusuk, R = perut bagian kanan
bawah, S = dengan skala 7, T =
hilang timbul)
O : KU baik, composmentis
Injeksi masuk, sudah diet,
sudah BAB
A = Masalah belum teratasi
P = NOC : Kontrol nyeri
NIC : Manajemen nyeri
No. Dx Tanggal Evaluasi
I 31 Juli 2019 S : Nyeri sudah mulai
berkurang
O : Pasien tampak lebih
nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : NOC = kontrol nyeri
NIC = manajemen nyeri
II 31 Juli 2019 S : Mual sudah mulai
berkurang
O : KU sedang , composmentis,
diet masuk, mobilitas sudah,
injeksi sudah masuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : NIC = manajemen obat
\

TERIMA KASIH