LAPORAN JAGA PASIEN

THT – KL RSUDZA

Tanggal 22 Januari 2019 – 30 Januari 2019

TOTAL ORANG PASIEN
TANGGAL 23 JANUARI 2019
Identitas
No Masalah Dagnosis Tindakan DPJP Ket
Pasien

1. M. Firdaus Pasien datang rujukan dari RS Cut Meutia Diagnosa: Rencana BK

/1198265/ Lhokseumawe dengan keluhan keluar darah dari Epistaksis posterior ec dd/ 1. Tgl 23/1/19
20 thn kedua hidung sejak ± 5 hari Sebelum masuk RS, NPC -Guidding endoskopi
darah yang keluar berupa darah segar dengan vol 2. ANJ -Biopsi massa PPDS
±1/2 aqua gelas (±110 ml),dan darah juga keluar -Ekstirpasi jaga:
Nabawi dari mulut 1 hari SMRS setelah dilakukan Lab (23/01/19): Angifobroma Syahnide
pemasangan tampon hidung di RS Cut Hb : 13,6g/dl nasopharing rencana lfita
Meutia.Riwayat keluar darah sebelumnya (- Ht : 35 % selasa 28/1/19 Ega
),pasien juga mengeluhkan pandangan ganda 1 Leu 13.400 /mm3 Zikral
bulan yg lalu, dan keluhan nyeri kepala sudah Trombo 351.000/mm3 • Bed Rest
dirasakan pasien sejak 1 thn yg lalu,Riwayat PT/APTT :10,4/36,8 • Diet MB PPDS
telinga berdengung disangkal,namun • IVFD Ringer Lactat divisi :
pendengaran dirasakan berkurang,riwayat Lab tgl 17/1/19 RS Cut 20gtt/i Keishya
merokok (-),riwayat makan ikan asin (-),namun Meutia • IV Ceftriaxone 1 gr/ Devi
pasien sering makan makanan yg dibakar dan SGOT/SGPT 16/7 u/l 12J
cepat saji Ur/Kr: 25,70/6,80 mg/dl • IV Transamin
500mg/8J
Status Lokalis: Foto Thorak PA
a.r auris: CAE (lapang/lapang), serumen (-/-), Kesan: Cor dan Pulmo tak
sekret (-/-), MT intak (-/-), sekret (-/-) tampak kelainan
a.r nasal: kedua cavum nasi terpasang tampon
a.r orofaring: Tonsil (T1/T1),kripta melebar(-/-),
detritus (-/-),arcus faring simetris (+),faring
hiperemis (+),granul (+),perdarahan aktif (-)
a.r colli: Pembesaran KGB (-)
Maksilofasial : simetris, tdk ada parese N VII
 TANGGAL 23 JANUARI 2019
No Identitas
Pasien / Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
R.Rawat

2. Saudah/ Pasien datang dengan keluhan sumbatan Diagnosa pre op: FESS + Polipektomi TH
PR/ 56 dikedua hidung yang dirasakan sejak ±8 Sinusitis maxilaris
thn th yg lalu, pasien juga mengeluhkan bilateral + sinusitis Th :
1-15-72- hidung tersumbat yang dirasakan hilang etmoidalis bilateral + PPDS divisi
20 timbul dan keluhan hidung tersumbat sinusitis frontalis sinistra Trisa
dirasakan memberat bila cuaca dingin. +polip nasi bilateral + Reza
Nabawi Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan DM type II+ hipertensi
nyeri pada dahi dan menjalar ke pipi, dan stg II
keluhan ini dirasakan bersamaan dengan
keluhan hidung tersumbat, keluhan hidung Diagnosa post op :
berbau dan berdarah disangkal Post op FESS +
RPD : DM type II sejak 8 thn yg lalu dan os Polipektomi ai Sinusitis
memakai insulin maxilaris bilateral +
Riwayat Hipertensi sejak sinusitis etmoidalis
Riwayat alergi makanan daging bilateral + sinusitis
frontalis sinistra +polip
Status Lokalis: nasi bilateral + DM type
-a.r. auris: CAE ( lapang/ lapang ) , MT II+ hipertensi stg II
(intak/ intak), RC (+/+)
-a.r nasal: cavum nasi (lapang/lsempit),
sekret (+/+),tampak massa gelatinous Lab (22/1/19):
pada kav.nasi dextra dan sinistra Hb : 10,3 gr/dl
-a.r orofaring: Tonsil (T1/T1), detritus (-/-), Ht : 36%
kripta melebar(-/-), faring merah muda (+), Leu : 7.800/mm3
granul (-) Tromb : 340.000/mm3
 TANGGAL 23 JANUARI 2019
No Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
Pasien

3. Nirwan Pasien datang dgn keluhan nyeri Tonsilitis Kronis Tonsilektomi BK

Bawazier/ tenggorokan yg dirasakan sejak ±8 thn yg
20 thn/ LK lalu,keluhan ini disertai sulit menelan dengan Th :
1-19-57-41 tenggorokan terasa mengganjal,demam, Lab (09/01/19) -Bed rest
batuk dan pilek, keluhan bersifat hilang Hb : 16,1 gr/dl -Diet PBJ tgl
Aqsa 1 timbul dalam setahun kambuh lebih dari 4 x, Leu: 7.700/mm3 Hr 1-2 Diet cair dingin PPDS divisi 25/1/19
riwayat tidur mendengkur disangkal, dan sulit Ht : 47 % Hr 3-4 Diet Lunak irnawati
bernafas disangkal. Trom: 302.000/mm3 Hr 5 dst Makan biasa Riska
Riwayat imunisasi lengkap, tumbuh KGDS: 90 mg/dl -IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i
kembang sesuai usia Ur/Cr ; 26/ 0,82 mg/dl -IV Cefrtiaxone 1 gr/12 jam
RPK: disangkal Na/K/Cl: 141/4,1/111

Status Lokalis:
-a.r. auris: CAE ( lapang/ lapang ) , sekret (-
/-), MT (intak/ intak), RC (+/+)
-a.r nasal: cavum nasi (lapang/lapang),
konkha inf eutrofi (+/+),septum deviasi
(+), sekret (-/-)
-a.r orofaring: Tonsil T2-T2, kripta melebar
(+),detritus (-),Arcus faring simetris
-a.r colli: Pembesaran KGB (-)
-a.r Maxilofacial : simetris, parase N VII (-)
 TANGGAL 17 JANUARI 2019
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien
4. Nasywa Pasien datang dengan keluhan keluar Diagnosa pre op: Otitis media Tindakan: AZA
supuratif kronik tipe aman fase
Nabila/PR/ cairan pada telinga sebelah kiri hal ini tenang AS Miringoplasti
10 th dialami sejak ±6 thn SMRS,
Diagnosa Post op: Post
1-19-52-68 miringoplasti ai Otitis media supuratif Terapi post operasi: PPDS
Status Lokalis: kronik tipe aman fase tenang AS DIVISI :
-a.r auris : CAE (lapang/lapang), Foto thorax PA 26/12/2018 Damay PBJ
Zamzam sekret (-/-),serumen (-/+ mnimal), MT -Kesan: cor dan pulmo tdk tampak Zona
kelainan
(intak/perforasi sub total), RC (-/-) Foto Schedell,mastoid sin dan
Susan
-a.r nasal: Cavum Nasi stenvers:
Kesan: Mastoditis kronis tipe sklerotik
(sempit/lapang) sekret (-/-) konka inf CT SCAN TEMPORAL mastoid
hipertrofi(+/-) septum deviasi (-), tanpa kontras:
pasase udara (+) Kesan:
Mastoid kanan normal
-a.r orofaring: Tonsil (T3/T3),mukosa
merah muda (+/+),kripta melebar AUDIOGRAM 12/9/2018
AD: 18,5 dB
(+/+), faring hiperemis (-) AS: 28,75 dB
-a.r colli : Pembesaran Kelenjar getah Kes: tuli konduktif derajat ringan AS
bening (-) Lab: (26/12//2018)
a.r maksilofasial: simetris, Parese N Hb: 13,3 g/dl
Leu: 9.500 mm³
VII (-) Tromb: 427.000 mm³
SGOT/SGPT: 28/18
Ur/Kr : 23/0,55
Tanggal 24 januari 2019
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien
Julianti/pr Pasien datang dengan keluhan sulit Diagnosa pre op: impending Tindakan:
5. OSNA ec Tumor tonsil
LS
/32 thn bernafas dan suara sengau yang dirasakan Trakheostomi
1198279 semakin memberat sejak 3 bulan Diagnosa post op : Post Emergency
belakangan ini, sebelumnya pasien trakheostomi ai impending OSNA PPDS Jaga PBJ tgl
mengaku telah menjalani operasi amandel ec Tumor tonsil Syahnidel 26/1/19
±1 thn yg lalu,dan setelah ±8 bln kmdn Lab: (23/1//2019) R.Ega.S
muncul benjolan di tenggorokan yang dari Instruksi Post op :
Nabawi Hb: 11,6 g/dl
-obs tanda-tanda Zikral
hari ke hari makin membesar shg membuat Leu: 10.200 mm³
pasien sulit bernafas dan sulit bicara, serta Tromb: 420.000 mm³
CT/BT: 8/2
perdarahan dan
sulit makan dan minum dan juga sering Ur/Kr : 12/0,69 Tanda-tanda vital
berdarah dari mulut. Na/K/Cl: 144/4,0/96 -perawatan kanul
RPD: post op tonsilektomi SGOT : 19
o/ Kes: CM RR: 27x/i SGPT: 16 -balon kanul
KGDs: 117 u/l dikempeskan 1x24
TD: 125/80 mmhg T: 36,5ºc
HR: 125x/i Foto thorax PA 06/11/2018 jam
-Kesan: tidak tampak kelainan -IVFD Ringer Laktat
pada cor dan pulmo
Status Lokalis: 20 gtt/i
a.r auris: CAE (lapang/lapang), sekret (-/-), -IV. Ceftriaxone 1
MT (intak/intak), RC (+/+). gr/12 jam
a.r nasal: Cavum nasi sulit dinilai ec
terpasang kanul nasal oksigen
-IV Transamin
a.r orofaring: Tampak massa menutupi 500mg /8 jam
rongga oropharing,warna merah muda, -flumucyl syr 3xC1
lunak dan mudah digerakkan
a.r colli : Pembesaran KGB(-), massa (-)
a.r maxillofacial : simetris , parese N.VII (-)
 TANGGAL 23 JANUARI 2019, PUKUL 19.30 WIB
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien

6. Yuliza/ Pasien dengan keluhan benjolan dileher Diagnosa pre op:

PR/48 th bagian tengah dekat dengan kelenjar Papillary
1192965 gondok yang dialami ±2 thn ini, awalnya adenocarcinoma thyroid Therapi :
benjolan berukuran sebesar kelereng kmdn -IVFD Ringer Laktat 15 gtt/i PPDS
tambah membesar hingga saat ini -IV.Cefazoline 1gr/12 jam divisi:
Nabawi berukuran 4x3,5x1,5cm. Pada saat menelan Diagnosa post op: -IV. Transamin 500mg 1 amp/8 Keishya
benjolan tampak mengikuti pergerakan jam
leher. Nyeri pada benjolan, menjalar ke Lab (21/01/19) Devi D
kepala dan ke mata,keluhan itu sesekali Hb : 12,5 gr/dl
dirasakan, makan dan minum dlm bts Leu: 7.300 /mm3
normal,riwayat makan penyedap dan ikan Ht : 38% %
asin (+).Riwayat pemakaian KB suntik dan Trom: 299.000/mm3
Pil (+) selama 4 thn. CT/BT : 2/8 menit
RPD:tdk ada, RPK: tdk ada Ur/Cr : 28/ 0,88 mg/dl
Status Lokalis: Na/K/Cl: 145/4,3/109
-a.r. auris: CAE ( lapang/ lapang ) , MT
(intak/ intak), RC (+/+) Hasil PA tgl 05/12/19:
-a.r nasal: CN Lapang (-/-), sekret (-/- Papillary adenocarcinoma
),konka inf eutrofi (+/+),septum deviasi thyroid
(-),pasase udara (+/+).
-a.r orofaring: Tonsil (T1/T1), Arcus faring
simetris (+/+), faring hiperemis (-)
-a.r colli: Tampak massa di regio aterior
dengan permukaan rata dan licin,
immobile (+), padat,mengikuti
TANGGAL 23 JANUARI 2019, PUKUL 19.30 WIB
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien

Yuliza/
PR/48 th Foto Thorax PA:
1192965 Kesan: massa jaringan lunak
di regio colli inferior kanan
disertai deviasi trachea ke
Nabawi kiri setinggi C6-C7,tanpa
disertai penyempitan
kaliber trakhea.
USG Thyroid:
Kesan: - multiple nodul
thyroid kanan
-Struma uninodusa kiri
USG Soft Tissue:
Kesan:Tak tampak
pembesaran KGB di colli
kanan kiri,supraclavicula
kanan kiri, submandibula
kanan kiri.
USG Doppler thyroid:
Pada pemeriksaan color
dopler tampak peningkatan
vascularisasi.
Tanggal 24 Januari 2019 pkl 15.00 wib
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien
7. Rizki Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher Post Kemotherapi ai Kemotherapi siklus 1 LS
Muliadi/LK/ sebelah kanan dan kiri, kadang benjolan itu terasa karsinoma booster
17 th nyeri,pasien juga mengeluh sakit kepala. Pasien sudah nasopharing PBJ
pernah menjalani kemoterapi 6 siklus dan 3 bulan yg
1165215 lalu selesai. Namun keluhan ini benjolan dan nyeri
PPDS 26/1/19
Hasil lab 24/01/2019
kepala ini kembali timbul DIVISI :
Hb 12,3 g/dl
Ht 34 % Keishya
Status Lokalis Tromb 269.000/mm3 Devi
-a.r auris : CAE (lapang/lapang), sekret (-/-), serumen Leu 8.700 /mm3
(-/-), MT (intak/intak), RC (+/+) KGDs 82 mg/dl
-a.r nasal: cavum nasi (lapang/lapang), konka inferior Ur/Cr 40/1,78 mg/dl
eutrofi(+/+), septum deviasi (-) Na/K/Cl 144/4,3/ 98
-a.r orofaring: tonsil T1-T1, kripta melebar (-/-),
detritus (-/-), arcus faring simetris, faring hiperemis (-) Hasil PA (26/12/19)
-a.r coli: Tampak massa di regio level II kanan dan kiri Kesimpulan: Non
keratinizing squamous
cell carcinoma

TANGGAL 4 JUNI 2018

TANGGAL 25 JANUARI 2019 PUKUL 15.30 WIB
N Identitas Masalah Dagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien
8. Ridwan Pasien rujukan dari RS Sigli dengan keluhan -Disfagia ec? Pasang NGT  pasien BK
Adam/ 51 thn tersedak saat makan dan minum sejak 7 hr -Disfonia ec Susp. Parese menolak
SMRS, tersedak dirasakan tiba-tiba disertai plika vokalis. -IVFD Ringer Lactat 20
1-17-62-70 muntah, dan keluhan itu akan berulang bila -sinusitis spheniodal gtt/i PPDS Jaga:
dipaksakan utk minum. Pasien juga bilateral -iv ceftriaxone 1 gr/12 j Syahnidel
mengeluhkan suara serak sejk 6 hr SMRS, riwayat -serumen prop ADS -iv Ranitidine 1 amp/12j R.Ega
batuk disangkal,demam disangkal,nyeri menelan -Diabetes Mellitus type II -iv ketorolac 3% 1 Zikral
Nabawi disangkal. -Hipertensi stage II amp/8j
RPD: pasien menderita DM sejak 18 thn yg lalu -Anemia PPDS
dan sejak 5 thn ini memakai insulin Th/ IPD div kardiologi divisi:
Riwayat hipertensi sejak 6 bln yg lalu. Lab (25/1/19): - Amlodipin 1x10 mg Fera KK
RPK: tdk ada keluarga pasien yg menderita Hb : 8,5 g/dl - Valsartan 1x80 mg Hari
penyakit yg sama Ht : 24 %
Riwayat Alergi :disangkal Leuko: 10.900/mm3 Th/ IPD EMD:
Trombo : 281.000/mm3 -Diet cair DM 1700
o/Kes: Compos mentis KGDs: 304 gr/dl kkal/hr
TD : -SC Novorapid 20-20-
HR : Foto Thoraks (5/12/18) : cor 20
RR : dan pulmo dalam batas -SC Levemir 0-0-0-16
T : normal
Status Lokalis:
a.r auris: CAE (lapang/lapang), serumen (-/-),
sekret (-/-), MT intak (+/+), RC(+/+)
a.r nasal: CN (lapang/lapang), sekret (-/-), konka
inf eutrofi (+/+), septum deviasi (-).
a.r orofaring: Tonsil (T1/T1), kripta melebar (-/-),
TANGGAL 21 JANUARI 2019 PUKUL 19.45
N Identitas Masalah Diagnosis Tindakan DPJP Ket
o Pasien
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan Fistel Preaurikular Auris - Ekstirpasi Fistel with IZ
9. Afikah Anis dari lubang depan telinga kiri yang dialami Sinistra drainase furunkel
Husmiadi/ pasien sudah sejak dari usia bayi. Keluhan ini
terjadi terus menerus dan tak pernah Lab: (02/01/2019) PBJ
PR/6 th sembuh,terkadang cairan berbau,pasien juga Terapi post operasi: PPDS
Hb: 13,0 g/dl DIVISI : 26/1/19
1-19-59-97 mengeluh ada benjolan depan lubang telinga
yang dialami sudah lebih 2 bulan, awalnya Ht: 38% Marhaban
kecil,namun dalam beberapa hari ini mulai Leu: 7.700/mm3 Herizal
membesar dan keluar cairan serta terasa
sedikit nyeri. Riwayat demam (-). Trom: 413.000/mm3
RPD: tidak ada KGDS:92 mg/dl
Riwayat persalinan: Pasien lahir cukup
Ur/Cr:34/0,43
bulan secara SC ai panggul sempit
na/ k /cl :137/4,5/113
Riwayat imunisasi: Lengkap
Ct/Bt : 7/2
SGOT : 38, SGPT:18
Status Lokalis:
-a.r auris sinistra : Dijumpai fistel
Preaurikuler, cairan(+), hiperemis (-), Hasil Fistulografi regio
Furunkel (+) dgn uk 0,5 cm x 0,5 cm,nyeri preaurikular kanan (3/1/19):
tekan (+), pus (-) Kesan: fistel cutocutaneus
CAE lapang (+/+) MT intak (+/+) sekret (-/-) regio preaurikular kanan
RC (+/+)
-a.r nasal: CN (lapang/lapang), sekret (-/-)
Foto thorak PA (2/1/19)
khonkha hipertropi (-/-),deviasi septum (-)
-a.r orofaring : tonsil T1/T1,detritus (-/-), kripta Kesan: Cor dan Pulmo tak
melebar (-/-),granul (-), arcus faring simetris (+) tampak kelainan
-a.r colli : Pembesaran KGB (-)
-a.r Maxilofacial : Simetris