LAPORAN JAGA

11 Januari 2020
Identitas Pasien

Nama : Tn. SJ
Usia : 59 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Lr. Susilo 30 Ilir, Ilir Barat II
 Anamnesis
Keluhan utama:
Badan bertambah kuning sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

± 4 hari SMRS, pasien mengeluh badan kuning yang dimulai dari mata, mual
ada, muntah tidak ada, perut pasien terasa kembung, demam ada namun tidak
terlalu tinggi, badan terasa lemas, nyeri sendi ada, BAK berwarna seperti the,
BAB dempul tidak ada, BAB cair tidak ada, BAB seperti kotoran kambing
tidak ada, lalu pasien berobat ke RS swasta, diberikan paracetamol yang
diminum 3x sehari 1 tablet 500 mg, dan disarankan untuk dirujuk ke RSMH
untuk tatalaksana lebih lanjut.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
▫ Riwayat sakit jantung disangkal
▫ Riwayat darah tinggi disangkal
▫ Riwayat kencing manis disangkal
▫ Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

▫ Riwayat darah tinggi (-)
▫ Riwayat kencing manis (-)
Anamnesis

• Riwayat Kebiasaan
▫ Riwayat merokok (+) sejak 25 tahun yang lalu, 1 bungkus per
2 hari, tapi sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu
▫ Riwayat minum jamu disangkal
▫ Riwayat menggunakan narkoba suntik disangkal

• Riwayat Pengobatan
- Paracetamol 3 x 500mg
- Riwayat konsumsi obat-obatanjangka panjang tidak ada
- Riwayat transfusi disangkal
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 130/80 mmHg
▫ Frekuensi nadi : 80x/menit
▫ Suhu : 36,5oC
▫ Frekuensi napas : 20x/menit

• Keadaan spesifik
▫ Kepala: normosefali, konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+/+)
▫ Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax
▫ Pulmo
 I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
 P : Stem fremitus kanan = kiri
 P : Sonor pada kedua lapangan paru
 A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-) , wheezing (-)

▫ Cor
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P : Iktus cordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra
 P : Batas jantung kanan: ICS 4 linea sternalis dextra, batas atas: ICS 2, batas
kiri: ICS 4 linea midcalvicularis sinistra
 A : bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
 I : Datar
 A : Bising usus (+) normal
 P : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1 jari di bawah
arcus costae, tepi tajam permukaan licin, nyeri tekan ada, lien tak
teraba
 P : shifting dullness (-)

• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8,5 Ureum : 30
Eritrosit : 4.060.000 Kreatinin : 1,04
Leukosit : 8.880 Cl : 107
Hematokrit : 25% Na : 142
Trombosit : 243.000 K : 4,5
MCV : 98 Ca : 8,6
MCH : 34 HbsAg : negatif
BSS : 93 anti-HCV : negatif
SGOT : 79 anti-HAV : negatif
SGPT : 63
Bilirubin direk: 25
Bilirubin indirek: 19
Bilirubin total: 44
Diagnosis

• Diagnosis Banding
Hepatitis akut + Anemia normositik normokrom
Ikterus obstruktif + Anemia normositik normokrom

• Diagnosis Kerja
Hepatitis akut
Anemia normositik normokrom
 Penatalaksanaan

• Non Farmakologis • Farmakologis

▫ Istirahat - IVFD Asering : d5% 1:1 gtt xx/m
▫ Edukasi tentang penyakit pasien, faktor - Neurodex 1 x 1
risiko, tatalaksana pasien
- Asam folat 1 x 1
- Omeprazol 1x 20 mg
TERIMA KASIH