LAPORAN

JAGA

14 November 2019
Identitas Pasien

Nama : Kastam bin Abdullah

Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : 5 Ulu, Seberang Ulu I, Palembang
MRS : 14 November 2019
 Anamnesis

Keluhan utama:
Nyeri dada kiri sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan:
Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang:

± 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri dada kiri, terutama bila beraktifitas,
sesak napas (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa.
 Anamnesis

± 3 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditimpa beban
berat, tidak hilang dengan istirahat, lamanya kira-kira > 10 menit, pasien
kemudian berobat ke RS Swasta di Palembang dan dirawat di ICCU selama 6
hari dan di ruang biasa selama 18 hari, lalu pasien dipulangkan.
±1 hari SMRS, pasien mengeluh kembali nyeri dada kiri yang disertai sesak,
sesak hilang dengan istirahat dan saat berbaring dengan beberapa bantal yang
ditumpuk, pasien dibawa ke RSMH.
Anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu

▫ Riwayat terkena serangan jantung tahun 2015
▫ Riwayat hipertensi (-)
▫ Riwayat diabetes melitus (-)

▫ Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

▫ Riwayat hipertensi (-)
▫ Riwayat diabetes melitus (-)
Anamnesis

• Riwayat Kebiasaan
▫ Riwayat merokok (+)

• Riwayat Pengobatan
▫ Aspilet
▫ Clopidogrel
▫ Nitrokaf
▫ Furosemid
▫ Spironolakton
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 100/70
▫ Frekuensi nadi : 82x/menit
▫ Suhu : 36,5oC
▫ Frekuensi napas : 24x/menit

• Keadaan spesifik
▫ Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
▫ Leher: JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
• Thorax
▫ Pulmo
 I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
 P : Stem fremitus kanan = kiri
 P : Sonor pada kedua lapangan paru
 A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-) , wheezing (-)

▫ Cor
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P : Iktus cordis tidak teraba
 P : Batas atas ICS II,
 A : bunyi jantung I-II dalam batas normal, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

• Abdomen
 I : Datar
 P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 P : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
 A : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
 Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 15,7 RDW-CV : 18,9

Eritrosit : 6,73 Diff count : 0/0/80/10/10
Leukosit : 11,37 Ureum :109
Hematokrit : 46 Kreatinin : 1,56
Trombosit : 326 Ca : 9,2
MCV : 68,5 Na : 124
MCH : 23 K :6
MCHC : 34 Troponin T : 849
BSS : 98
Pemeriksaan EKG
Diagnosis

• Diagnosis Banding
STEMI
NSTEMI

• Diagnosis Kerja
STEMI anterior + CHF ec CAD + AKI stage I ec Cardiorenal
Syndrome
 Penatalaksanaan

• Non Farmakologis • Farmakologis

▫ Istirahat - IVFD NS 0,9% gtt x
▫ O2 3 L/menit - Aspilet 1x80 mg
- NRF 2 x 5 mg
- ISDN 5 mg sublingual
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- Furosemid 1x40 mg
TERIMA KASIH