LAPORAN JAGA

20 November 2019
Identitas Pasien
Nama : Yanizi bin Ismail Basar
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Baturaja, Ogan Komering Ulu
MRS : 20 November 2019
 Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri punggung sejak 2 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

± 2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri punggung yang terasa seperti ditimpa
beban berat, nyeri dirasakan di punggung kanan atau kiri atau keduanya, nyeri
terkadang menjalar ke lengan, nyeri muncul tiba-tiba dan hilang timbul, durasi
tiap nyeri > 15 menit, nyeri tidak berkurang dengan istirahat, mual (+), muntah
(-), nyeri ulu hati (-), sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), BAB dan BAK
biasa. Pasien minta dikerok untuk mengurangi rasa nyeri di punggungnya,
keluhan dirasa berkurang walaupun masih hilang timbul.
 Anamnesis
± 2 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri punggung dirasakan lebih sering
dengan karakteristik yang sama dengan nyeri 2 bulan yang lalu. Pasien
kembali minta dikerok, namun keluhan tidak berkurang. Pasien lalu berobat
ke dokter Sp.PD dan dikatakan menderita penyakit jantung koroner, lalu
pasien diberi obat ISDN 5 mg dan clopidogrel 75 mg, pasien juga
direncanakan rujuk ke RSMH.
±1 minggu SMRS, pasien datang ke poli penyakit dalam dan dikatakan
menderita penyakit jantung koroner, pasien diberi nitrokaf 2x1.
±1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri makin hebat dan pasien dibawa ke IGD
RSMH.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
▫ Riwayat sakit jantung disangkal
▫ Riwayat darah tinggi (-)
▫ Riwayat kencing manis (-)

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

▫ Riwayat darah tinggi (-)
▫ Riwayat kencing manis (-)
Anamnesis

• Riwayat Kebiasaan
▫ Sering makan gorengan dan makanan bersantan
▫ Riwayat merokok (+), tapi sudah berhenti 15 tahun

• Riwayat Pengobatan
▫ ISDN 5 mg sublingual
▫ Clopidogrel 1x75 mg
▫ Nitrocaf 2x1
Obat-obatan tidak diminum secara rutin.
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 120/70 mmHg
▫ Frekuensi nadi : 76x/menit
▫ Suhu : 36,6oC
▫ Frekuensi napas : 20x/menit

• Keadaan spesifik
▫ Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
▫ Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax
▫ Pulmo
 I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
 P : Stem fremitus kanan = kiri
 P : Sonor pada kedua lapangan paru
 A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-) , wheezing (-)

▫ Cor
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P : Iktus cordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra
 P : Batas jantung kanan: ICS 4 linea sternalis dextra, batas atas: ICS 2 linea
midclavicularis sinistra, batas kiri: ICS 4 linea
 A : bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
 I : Datar
 A : Bising usus (+) normal
 P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 P : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 15,7 RDW-CV : 12,40

Eritrosit : 4,94 Diff count : 0/1/72/20/7
Leukosit : 8,65 Ureum : 17
Hematokrit: 44 Kreatinin : 1,02
Trombosit : 221 Ca : 9,0
MCV : 88,5 Na : 144
MCH : 30 K : 3,8
MCHC : 34 Troponin T : <40
BSS : 92 CK-MB : 37
Pemeriksaan EKG
Diagnosis

• Diagnosis Banding
Unstable Angina Pectoris
NSTEMI

• Diagnosis Kerja
Unstable Angina Pectoris
 Penatalaksanaan

• Non Farmakologis • Farmakologis

▫ Istirahat - IVFD NS 0,9% gtt x/m
▫ Diet NB - Aspilet 1x80 mg
▫ Edukasi - NRF 2 x 5 mg
- Lansoprazol 1x30 mg
- Atorvastatin 1x70 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
TERIMA KASIH