LAPORAN

JAGA

17 November 2019
Identitas Pasien

Nama : Andi Chandra

Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : 32 Ilir, Ilir Barat II, Palembang
MRS : 16 November 2019
 Anamnesis

Keluhan utama:
Sesak napas sejak ± 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

± 1 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak napas disertai bunyi mengi, sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas, sesak dipengaruhi cuaca dan emosi, demam (+),
batuk berdahak warna putih, mual dan muntah (-). Pasien lalu minum obat,
keluhan dirasa sedikit berkurang.
± 1 hari SMRS, sesak semakin berat, batuk (+) tidak berdahak, nyeri dada (-),
mual dan muntah (-), sesak dipengaruhi cuaca dan emosi namun tidak
dipengaruhi aktivitas, pasien nyaman tidur dengan 1 bantal, BAK dan BAB
normal.
Anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu

▫ Riwayat asma (+)
▫ Riwayat hipertensi (-)
▫ Riwayat diabetes melitus (-)

▫ Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

▫ Riwayat asma pada keluarga (-)
▫ Riwayat alergi lainnya (-)
▫ Riwayat hipertensi (-)
▫ Riwayat diabetes melitus (-)
Anamnesis

• Riwayat Kebiasaan
▫ Riwayat merokok (-)

• Riwayat Pengobatan
▫ Salbutamol 3 x 1
▫ Ventolin
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 110/70
▫ Frekuensi nadi : 84x/menit
▫ Suhu : 36,3oC
▫ Frekuensi napas : 26x/menit

• Keadaan spesifik
▫ Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
▫ Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax
▫ Pulmo
 I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
 P : Stem fremitus kanan = kiri
 P : Sonor pada kedua lapangan paru
 A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-) , wheezing (+/+) ekspirasi

▫ Cor
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P : Iktus cordis tidak teraba
 P : Batas atas ICS II linea midklavikularis sinistra, batas kiri ICS V line
midklavikularis sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra
 A : bunyi jantung I-II dalam batas normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

• Abdomen
 I : Datar
 P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 P : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
 A : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah
Diagnosis

• Diagnosis Banding
Asma derajat berat
TB paru
Pneumonia

• Diagnosis Kerja
Asma derajat berat + infeksi sekunder + dispepsia
 Penatalaksanaan

• Non Farmakologis • Farmakologis

▫ Istirahat - IVFD NaCl 0,9% gtt xx

▫ O2 5 L/menit - Inj deksametason 3x1 amp

- Nebu combiven 4x1
▫ Edukasi
- Neurodex 1x1 tab
▫ Diet
- N-asetil sistein 3x20 mg
- Domperidone 3x10cc
- Inj ceftriaxone 2x1 gram
- Drip aminofilin 1 amp + 500 cc NaCl
TERIMA KASIH