IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS : 26 November 2019
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Nyeri punggung sejak 2 minggu SMRS
• Riwayat Pengobatan
▫ ISD
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 120/70 mmHg
▫ Frekuensi nadi : 76x/menit
▫ Suhu : 36,6oC
▫ Frekuensi napas : 20x/menit
• Keadaan spesifik
▫ Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
▫ Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax
▫ Pulmo
I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-) , wheezing (-)
▫ Cor
I : Iktus cordis tidak terlihat
P : Iktus cordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra
P : Batas jantung kanan: ICS 4 linea sternalis dextra, batas atas: ICS 2 linea
midclavicularis sinistra, batas kiri: ICS 4 linea
A : bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+) normal
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 15,7 RDW-CV : 12,40
Eritrosit : 4,94 Diff count : 0/1/72/20/7
Leukosit : 8,65 Ureum : 17
Hematokrit: 44 Kreatinin : 1,02
Trombosit : 221 Ca : 9,0
MCV : 88,5 Na : 144
MCH : 30 K : 3,8
MCHC : 34 Troponin T : <40
BSS : 92 CK-MB : 37
PEMERIKSAAN EKG
DIAGNOSIS
• Diagnosis Banding
Unstable Angina Pectoris
NSTEMI
• Diagnosis Kerja
Unstable Angina Pectoris
PENATALAKSANAAN
• Non Farmakologis • Farmakologis
▫ Istirahat - IVFD NS 0,9% gtt x/m
▫ Diet NB
- Aspilet 1x80 mg
▫ Edukasi
- NRF 2 x 5 mg
- Lansoprazol 1x30 mg
- Atorvastatin 1x70 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
TERIMA KASIH