LAPORAN JAGA

29 November 2019
Identitas Pasien
Nama : Tn. SMY
Usia : 43 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lr. Puskesmas, Seberang Ulu I, Palembang
MRS : 29 November 2019
 Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri dada kiri semakin memberat sejak ± 1 hari SMRS (nyeri dada dirasakan
pukul 17:00 tanggal 28 November 2019)

Riwayat penyakit sekarang:

± 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri yang semakin memberat,
nyeri dirasa seperti dihimpit beban berat, nyeri tidak menjalar, lamanya nyeri
>15 menit, nyeri dada bertambah berat saat beraktivitas dan nyeri tidak
berkurang dengan istirahat, sesak napas tidak ada, batuk tidak ada, mual
muntah tidak ada, demam tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
lalu dibawa ke IGD RSMH karena nyeri dada dirasa semakin berat.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
▫ Riwayat sakit jantung ± 2 bulan yang lalu
▫ Riwayat darah tinggi (-)
▫ Riwayat kencing manis (-)

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

▫ Riwayat darah tinggi (-)
▫ Riwayat kencing manis (-)
Anamnesis

• Riwayat Kebiasaan
▫ Sering makan gorengan dan makanan bersantan
▫ Riwayat merokok (+) sejak SMA, 1 bungkus per hari, tapi
sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu

• Riwayat Pengobatan
▫ Riwayat pasang stent 2 bulan lalu
▫ Riwayat konsumsi obat sakit jantung (pasien lupa nama obat)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tekanan darah : 120/70 mmHg
▫ Frekuensi nadi : 80x/menit
▫ Suhu : 36,5oC
▫ Frekuensi napas : 23x/menit
▫ NRS :5

• Keadaan spesifik
▫ Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
▫ Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax
▫ Pulmo
 I : Statis dinamis simetris kanan dan kiri
 P : Stem fremitus kanan = kiri
 P : Sonor pada kedua lapangan paru
 A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-) , wheezing (-)

▫ Cor
 I : Iktus cordis tidak terlihat
 P : Iktus cordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra
 P : Batas jantung kanan: ICS 4 linea sternalis dextra, batas atas: ICS 2 linea
midclavicularis sinistra, batas kiri: ICS 4 linea
 A : bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
 I : Datar
 A : Bising usus (+) normal
 P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 P : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (-)/(-)
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 14,2 RDW-CV : 13,40
Eritrosit : 4.910.000 Diff count : 0/3/68/19/10
Leukosit : 13.130 Ureum : 19
Hematokrit : 42% Kreatinin : 0,84
Trombosit : 238.000 Ca : 8,8
MCV : 85,3 Na : 145
MCH : 29 K : 3,8
MCHC : 34 Troponin T : <40
BSS : 92
Kolesterol total : 134
HDL : 38
LDL : 72
Trigliserida : 73
Pemeriksaan EKG
Diagnosis

• Diagnosis Banding
OMI reinfark anterior ekstensif luas
AMI

• Diagnosis Kerja
OMI reinfark anterior ekstensif luas
 Penatalaksanaan

• Non Farmakologis • Farmakologis

▫ O2 3 L/menit - IVFD Asering gtt x/m
▫ Istirahat - ISDN 3 x 5 mg
▫ Edukasi tentang penyakit pasien, faktor
- Aspilet 1x80 mg
risiko, tatalaksana pasien
- NRF 2 x 5 mg
- Atorvastatin 1x20 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
TERIMA KASIH