TINJAUAN PUSTAKA

Perioperatif Atrial Fibrilasi

pada
Operasi Bedah Jantung
Agus Setiyana
• Atrial fibrilasi ( AF ) ggn irama ↑
banyak AF sering pada kelainan
struktural

• AF pra operasi ≈ ↑ morbiditas

dan mortalitas post operasi
CABG
• trauma anestesi dan
pembedahan → memicu AF atau
memperberat AF
• Pasca op AF :
→25 % -- 40 % pada CABG
→50 % -- 60 %operasi katub
jantung
Definisi
• Fibrilasi →eksitasi tak terkoorninasi,
berulang pada myocite → pemompaan
darah tak efektif
• Atrial Fibrilasi» SVT dengan aktivasi
atrial tak terkoordinasi→deteriorisasi
fungsi mekanik atrium
• EKG :
P irregular dan cepat
frekuensi 350 – 650 kali permenit
Dikuti QRS yang irregular
R- R interval regular bila disertai :
• AV block
• Ventrikuler ataupun junctional takikardi
Klasifikasi
Berdasarkan penyakit dasar:
• AF Primer
• AF Sekunder
Berdasarkan waktu terjadinya :
• Akut AF , bila onsetnya < 48 jam
• Kronik AF , bila onsetnya > 48 jam
• Paroksimal AF, AF berlangsung < 48 jam
• Persisten AF , berhenti dengan intervensi
• Permanen AF
Patofisiologi
Atrium
• histologis ≈ patchy fibrosis serat atrial
• Fibrosis ataupun fatty infiltration →
SA node ∞ reaksi inflamasi / proses
degeneratif
• Hipertrophi serat atrial ≈ pembesaran atrium
• AF singkat» remodeling elektrofisiologi dan
kontraksi
• AF 5 hari, hilangnya fungsi kontraksi atrium
lambat penyembuhan
∞ L-type calcium , AF kronis ↓hingga 63 %
Mekanisme

• Mekanisme AF masih perdebatan

eksitasi reentrant multipel kedua
atrium
discharge ectopic foci
• AV node→ irreguler → ventrikel
berlangsung irreguler
• 2 teori dasar ;
Automatisasi ;
Ectopic foci : v. pulmonali,RA,SVC,
Sinus coronarius
Reentry ;
melibatkan beberapa sirkuit
jalur depolarisasi ∞ pembesaran atrium
Konsekuensi AF
a. Terganggunya fungsi hemodinamik akibat ;
kontraksi atrium yang selaras ( - )
gangguan pengisian diastolik ventrikel kiri
atrial kick ( - )
Respon ventrikel yang irreguler
dilated ventricular cardiomyopathy
gagal jantung
b. Thrombo emboli
c. Morbiditas dan mortalitas pasca operasi :
↑ morbiditas dan mortalitas dua kali lipat
lama rawat di icu →↑biaya perawatan
d. kematian mendadak
Pra Operasi Atrial Fibrilasi
a. Pada pediatri
AF relatif jarang
AF akan bertambah ∞↑usia.

b. Pada dewasa
• Penyakit sisitemik tanpa kelainan jantung

• Penyakit jantung
• Kelainan jantung bawaan yang belum terkoreksi
• Penyakit jantung ischemia ( CAD )
• Cardiomyopathi dan penyakit jantung hipertensi end
stage
• Penyakit structural katub ; mitral stenosis,MI,AS.
• Pericarditis
• Lone AF
 Atrial Fibrilasi selama Operasi
• Memulai pemasangan alat monitoring ---
penyapihan mesin pintas jantung – paru
AF baru ataupun memperberat
• Manipulasi ini melibatkan ;
- anesthesia
- pembedahan
- penggunaan mesin pintas jantung – paru
Masa persiapan ;
• Stress dan kecemasan - Hipovolemia
• Hiperpireksia - Infeksi
• Penghentian B – blocker
• Pemasangan monitor invasif ;
• Nyeri
• Iritasi mekanik pemasangan kateter CVP, Swan
Ganz, LA line
• Saat Induksi ;
• Perangsangan Vagal saat intubasi
• Perangsangan adrenergic karena induksi yang tidak
adekuat
• Hipoksemia
• Hiperkarbia
• Hipotensi / hipertensi
• Rumatan anesthesi
• Ketidak – seimbangan elektrolit
• Acidosis
• Light / awareness anesthesi
 Atrial Fibrilasi Pasca Operasi
• Pathofisiologi AF pasca operasi belum
jelas
• Beberapa faktor yang berperan :
predisposisi genetik ∞reaksi inflamasi
GG genotipe kadar IL-6 tinggi  post
op 3 X
• Penelitian prospektif 1 tahun pada 877
CABG;
pra op 2.2 % 15.5 % pasca op dini
 4,2 % 6 minggu
 3% satu tahun
Factor pemicu timbulnya AF ;
• Venting pada pembuluh vena pulmonalis
• ↑tekanan intra atrial stretch induced AF
• Proteksi myocard atrium tidak adekuat selama Aox
ischemic preconditioning memiliki efek protektif
• Distensi rongga atrium ∞mobilisasi cairan interstisial
dan intraseluler
• Off-pump CABG ↓ insiden
• Umur , gangguan fungsi ginjal dan infeksi post op
proses inflamasi ∞↑C-reaktif protein ∞↑ AF
• Gangguan tonus outonomic jantung;
• Perangsangan tonus simpatik
• Perangsangan tonus para-simpatik
Penata – laksanaan
1. Mengembalikan ke irama sinus,
serta mempertahankannya
2. Mengontrol frekuensi respon
ventrikel
3. Mencegah terjadinya thrombo
emboli sistemik
Strategi berbeda;
15 % -- 24 % AF post op 
spontan SR dalam waktu 2 jam
Mengembalikan ke irama sinus
Terapi farmakologis : obat anti arrhythmia
- efek pada action potentials individual cell
- lebih dari satu efek pada action potentials
obat anti arrhythmia ∞ efek proarrhythmia
• Amiodarone efek class I, II, III, IV
• Sotalol aktifitas ß- blockade( class II )
efek memperpanjang action potentials (
class III )
 DC Cardioversi
• Segera dilakukan bila AF ≈ ketidak-
stabilan
Dikerjakan pada AF baru dan AF tidak-
stabil
• Penelitian SVT ( terutama AF ) pasca CABG
cardioversi energi rendah 80 % efektif
namun rekuren 50 % dalam 1 menit
Cardioversi elektrik ini beresiko :
Emboli
Arrhytmia
Injuri myocard
Prosedur invasif

• Dirusak dengan energi

radiofrequency
- pulmonary vein isolation
• Corridor operation →isolasi
serat jaringan yang
menghubungkan SA node dan
AV node.
• Maze III operation diperlukan
CPB dan cardioplegic
circulatory arrest
 Mengontrol frekuensi respon
ventikel
• Short – acting ß-blocker o.k.↑
adrenergik
• Calcium channel antagonis ∞AV node
• Digoxine tidak efektif bila tonus
adrenergik tinggi
• Penelitian klinis :
Hasil rate control ≈ rhythm control

Mencegah Thrombo Emboli

◙ Anti coagulant
Terima kasih