Anda di halaman 1dari 25

MORNING REPORT

Presentan:
Chinta Nur Silmi

Preseptor:
Drg. Anang Sp.BM

RSUD SOREANG
2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn Umar Sumarna


• Medrek : 672660
anamnesis

• Usia : 46 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status Pernikahan : menikah
• Alamat : Kp. Malingping RT 001/007 Ds. Rawabogo Ciwidey
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 08 Agustus 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 08 Agustus 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama :

BENGKAK PADA PIPI KANAN


Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan bengkak pada pipi kanan sejak 4


hari SMRS. Keluhan disertai bengkak pada kelopak mata kanan.
Keluhan awalnya sebesar bola tenis kemudian dirasakan
semakin membesar dan meluas setelas os dipijit pipi kanan
sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai keluarnya nanah bewarna
kuning kehijauan, berbau dan keluar sebercak darah kurang
lebih 3x/hari, sehingga os sering meludah. Keluhan disertasi
nyeri pipi (+), demam (+) sejak 4 hari SMRS, nyeri kepala (+)
dan os hanya bisa membuka mulut seluas 1 jari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os juga mengeluhkan nyeri (+) pada gigi kanan atas bawah
sejak 3 minggu SMRS namun hilang timbul dan semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Os memiliki gigi berlubang
pada gigi kanan atas dan bawah sudah 3 tahun.
Os menyangkal adanya sesak atau kesulitan bernapas,
kesulitan berbicara dan kesulitan menelan, os masih bisa
makan lunak menggunakan sedotan. os juga menyangkal nyeri
menelan, benjolan di bawah lidah, lidah terdorong ke belakang,
nyeri leher dan mengeluarkan air liur. Os telah berobat ke
dokter namun tidak membaik, dan tidak membawa obat yang
diminum
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat tekanan darah


• Riwayat mencabut gigi (-) disangkal
• Riwayat tambal gigi (-) • Riwayat Penyakit Jantung
• Riwayat pengobatan keluhan Disangkal
sekarang (+) • Riwayat diabetes / penyakit
gula disangkal

• Riwayat asma disangkal • riwayat stroke disangkal


• Riwayat operasi disangkal • Riwayat penyakit hati / penyakit
• Riwayat trauma / kecelakaan kuning disangkal
disangkal • Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal
Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku menggosok gigi paling sering 1x/hari,


setiap mandi pagi dan terkadang 2x/hari, setiap mandi
pagi dan sebelum tidur namun jarang.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang


• Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
• Skala nyeri : 6 (nyeri menyusahkan)
• Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Laju nadi : 120x/ menit, regular ,kuat, isi
cukup
• Laju napas : 22x/ menit, teratur,
• Suhu : 36,3oC
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephali, deformitas (-)
• Wajah : Asimetris, nyeri (+), hematome (+), tidak ada deformitas,
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
palpebra edema +/+
• Telinga : deformitas (-), serumen -/-, membran timpani intak +/+, sekret -/-
• Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, massa -/-, PCH -/-
• Mulut : mukosa oral kering, gigi karies (+) pada kanan M1,M2, M3 atas dan
kanan bawah premolar 1, gusi hiperemis (+) mukosa bukal kanan
tampak abrasi
• Leher : bengkak (-), Trakea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
membesar, tiroid tidak membesar
Pemeriksaan Fisik

• Thorax
Pulmo
• Inspeksi : Gerakan nafas tampak simetris, Penggunaan otot tambahan
pernapasan (-), retraksi intercostal (-),
• Palpasi : gerak napas teraba simetris,, sela iga tidak melebar
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, BPH di ICS V linea
midclavicular dextra dengan peranjakan (+) 1 sela iga.
• Auskultasi: VBS kanan dan kiri sama, wheezing -/-, rhonki kasar dan
halus -/-
Pemeriksaan Fisik

• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat di ICS V midclavicular line sinistra
• Palpasi : ictus cordis teraba pada pada ICS V linea midclavicular
sinistra
• Perkusi :
Batas atas : ICS III linea sternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicular sinistra
• Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

• Abdomen
• Inspeksi : tampak datar, Soepel
.
• Auskultasi : bising usus(+) normal 18 x/m
• Palpasi : nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, pembesaran
hepar dan lien (-) ,
• Perkusi : timpani, pekak samping (-), pekak pindah (-).

• Ekstremitas atas dan bawah


• Simetris, akral hangat, edema pitting(-/-/-/-) , CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS
At Regio Submandibula dextra
• Kemerahan (+)
• Nyeri tekan (+)
• Edema (+)
• Fluktuatif (+)
• Teraba hangat (+)
• Pus (+)
• Darah (+)

At regio Palpebra Superio & Inferior dextra


• Edema (+)
• Nyeri tekan (+)
• Sulit membuka kelopak mata (+)
Saran Pemeriksaan

• Pemeriksaan hematologi rutin (Hb, Ht,


leukosit, trombosit)
• Pemeriksaan GDS
• Pemeriksaan rontgen Schedel AP dan Lat
Hasil Pemeriksaan
Nilai Lab (9-8-19) Nilai Normal

Hb : 12,1 g/dL 14-18 g/dl

Leukosit : 20.600 sel/uL 400-10.000 mm3

Hematocrit: 38 % 40-48 %

Trombosit : 443.000 sel/uL 150.000-400.000 mm3

GDS : 148 mg/dL 70-180


rontgen Schedel AP dan Lat
• Os mandibula yang
tervisualisasi tampak
intak
• Tidak tampak lesi
litik/sklerotik
• Kesan :
• Foto mandibula masih
dalam batas normal
• Tidak tampak tanda
destruksi/ erosi
• Tidak tampak tanda
osteomyelitis
Differential Diagnosis

• Abses Sumbandibula
• Phlegmon (angina ludwig)
• Selulitis
• Abses Parafaring
• Abses peritonsilar
DIAGNOSIS KERJA

Abses submandibula dextra


TATA LAKSANA FARMAKOLOGIS

IVFD RL 500 cc dalam 30 menit sampai TD


tercapai selanjutnya 20 gtt/menit

Keterolac 1x1 amp IV

Pro Konsul Sp.BM


• Konsul drg. Anang Sp.BM melalui telepon kemudia Wa
pukul 20.08
• Advise:
- meropenem 2x1 gr
- Metronidazole drip 3x500 mg
- Ketorolac 2x1 amp
- Acc rawat inap
Prognosis

1. Quo ad vitam : ad bonam


2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Tanggal 10-08-2019 Tanggal 11-08-2019

S/
Follow up S/
nyeri pipi (+) berkurang, bengkak dipipi (+) berkurang, bengkak di nyeri pipi (+) berkurang, bengkak dipipi (+)berkurang, bengkak di
kelopak mata berkurang, nyeri gigi berkurang. Os dapat membuka kelopak mata (-) nyeri gigi (-) Os dapat membuka mata kanan.,
mata kanan., nanah kuning kehijauan keluar 3x/hari,berbau (+), nanah kuning kehijauan keluar 2x/hari,berbau (+), bercak darah
bercak darah (-), Demam (-), (-), Demam (-),
O/ O/
TD : 110/70 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m N : 82x/m
R : 20 x/m R : 20 x/m
T : 36.1 C T : 36.5 C
Status generalis: dalam batas normal Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis Status lokalis
a/r submandibula dextra a/r submandibula dextra
- Kemerahan (-) - Kemerahan (-)
- Hematoma (+) - Hematoma (+)
- Nyeri tekan (+) berkurang - Nyeri tekan (+) berkurang
- Fluktuatif (+) - Teraba keras (+)
- Pus (+) - Pus (+)
- Bercak Darah (-) - Bercak Darah (-)
A: Abses sumbandubula dextra A: Abses sumbandubula dextra
P: tetap P: tetap
Tanggal 12-08-2019 Tanggal 13-08-2019

S/
Follow up S/
nyeri pipi (-), bengkak dipipi (+ ) berkurang, bengkak di kelopak nyeri pipi (-), bengkak dipipi (+ ) berkurang, bengkak di kelopak
mata (-), nyeri gigi (-). nanah keluar(-), bercak darah (-), Demam (-) mata (-), nyeri gigi (-). nanah keluar(-), bercak darah (-), Demam
(-),
O/
TD : 120/70 mmHg O/
N : 80 x/m TD : 110/70 mmHg
R : 20 x/m N : 82 x/m
T : 36.0 C R : 20 x/m
T : 36.4 C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis Status generalis: dalam batas normal
a/r submandibula dextra Status lokalis
- Kemerahan (-) a/r submandibula dextra
- Hematoma (+) bekurang - Kemerahan (-)
- Nyeri tekan (-) - Hematoma (+) bekurang
- Teraba keras (+) - Nyeri tekan (-)
- Pus (-) - Teraba keras (+)
- Bercak Darah (-) - Pus (-)
- Bercak Darah (-)
A: Abses sumbandubula dextra
P: tetap A: Abses sumbandubula dextra
P: tetap