Anda di halaman 1dari 34

Preceptor : Krishna Pradananta, dr., Sp.

B, FInaCS
Presentan : Mohammad Syahrir S – Resha Nugradiatama
 Appendix atau usus buntu adalah derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara
Ileum dan Colon ascendens.
 Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica.
 Gambaran histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada
submukosanya.
 Pada usia 15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid.
 Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata
panjang 6-9 cm.
 Variasiposisi appendix akan
mempengaruhi lokasi nyeri perut
yang terjadi apabila Appendix
mengalami peradangan.
 Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang
dari satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1.
Obstruksi

Peranan
Bakteri
Lingkungan
 Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis akut.
 Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix.
 Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa
Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone,
cacing usus terutama Oxyuris vermicularis.
 Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal
mukosa Appendix segera menyebabkan distensi.
 Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal
sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O.
 Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan
nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium.
 Distensiberlanjut tidak hanya dari sekresi
mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri
yang cepat di Appendix.
 Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix,
sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah.
 Dengan bertambahnya distensi yang melampaui
tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang
paling sedikit akan mengalami kerusakan paling
parah.
 Dengan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan
vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi
biasanya pada salah satu daerah infark di batas
antemesenterik.
 Flora pada Appendix yang meradang Bakteri Aerob dan Bakteri Anaerob
berbeda dengan flora Appendix Fakultatif
normal. Sekitar 60% cairan aspirasi Batang Gram (-) Batang Gram (-)
yang didapatkan dari Appendicitis Eschericia coli Bacteroides fragilis
didapatkan bakteri jenis anaerob,
Pseudomonas aeruginosa Bacteroides sp.
dibandingkan yang didapatkan dari 25%
cairan aspirasi Appendix yang normal. Klebsiella sp. Fusobacterium sp.
Coccus Gr (+) Batang Gram (-)
 Diduga lumen merupakan sumber
organisme yang menginvasi mukosa Streptococcus anginosus Clostridium sp.
ketika pertahanan mukosa terganggu Streptococcus sp. Coccus Gram (+)
oleh peningkatan tekanan lumen dan Enteococcus sp. Peptostreptococcus sp.
iskemik dinding lumen.
 Diet dan Higiene
 Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas,
flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk timbul
fecalith.
 Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan nyeri
perut yang didahului anoreksia.
 13Gejala utama Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus
terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul.
 Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini
umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh
terhadap lokasi nyeri.
 Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix, biasanya suhu naik
hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga > 39oC.
 Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut
dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis
diragukan.
Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100


Anorexia 100
Mual 90
Muntah 75
Nyeri berpindah 50
Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/ mual/
muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang
tidak terlalu tinggi) 50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam


Gejala Klinik Value
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 1
Lab Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total poin 10

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.
 Penderita Appendicitis umumnya lebih
menyukai sikap jongkok pada paha kanan,
karena pada sikap itu Caecum tertekan
sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut
akan mengurangi tekanan ke arah Appendix
sehingga nyeri perut berkurang.
 Secara klinis, dikenal beberapa manuver
diagnostik:
 Rovsing’s sign
 Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal
ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering
positif pada Appendicitis namun tidak spesifik.
 Psoas sign
 Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan
kanan pemeriksa memegang lutut
pasien dan tangan kiri menstabilkan
panggulnya. Kemudian tungkai kanan
pasien digerakkan dalam arah
anteroposterior. Nyeri pada manuver
ini menggambarkan kekakuan musculus
psoas kanan akibat refleks atau iritasi
langsung yang berasal dari peradangan
Appendix.
 Obturator sign
 Pasien terlentang, tangan kanan
pemeriksa berpegangan pada telapak
kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri
di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa
memposisikan sendi lutut pasien dalam
posisi fleksi dan articulatio coxae dalam
posisi endorotasi kemudian eksorotasi.
Tes ini positif jika pasien merasa nyeri
di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri
pada manuver ini menunjukkan adanya
perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi
M. Obturatorius oleh Appendicitis letak
retrocaecal, atau adanya hernia
obturatoria.
 Blumberg’s sign (nyeri lepas kontralateral)
 Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila
pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ.
 Wahl’s sign
 Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di
RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi.
 Baldwin’s test
 Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya
ditekuk.
 Defence musculare
 Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.

 Nyeri pada daerah cavum Douglasi


 Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi atau
Appendicitis letak pelvis.
 Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral
 Dunphy’s sign (nyeri ketika batuk)
 Laboratorium
 Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP ≥ 8
mcg/mL, hitung leukosit ≥ 11000, dan persentase
neutrofil ≥ 75% memiliki sensitivitas 86%, dan
spesifisitas 90.7%.
 Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan
diagnosis infeksi dari saluran kemih.
 USG
 Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran
anterior-posterior Appendix 6 mm atau lebih.
Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis.
 Diagnosis Appendicitis acuta dengan USG telah
dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan
spesifitasnya sebesar 85%-98%.
 Pemeriksaan Radiologi
 Foto polos abdomen jarang
membantu diagnosis Appendicitis
acuta, tetapi dapat sangat
bermanfaat untuk menyingkirkan
diagnosis banding.
 Meskipun CT Scan telah dilaporkan
sama atau lebih akurat daripada
USG, tapi jauh lebih mahal.
Karena alasan biaya dan efek
radiasinya, CT Scan diperiksa
terutama saat dicurigai adanya
Abscess appendix untuk melakukan
percutaneous drainage secara
tepat.
USG CT Scan Appendix

Sensitivitas 85% 90-100%

Spesifitas 92% 95-97%

Penggunaan Evaluasi pasien pada pasien Evaluasi pasien pada pasien


Appendicitis Appendicitis
Keuntungan Aman Lebih akurat Lebih baik dalam
Relatif murah mengidentifikasi Appendix
Dapat menyingkirkan penyakit normal, phlegmon dan abscess
pelvis pada wanita Lebih baik
pada anak-anak

Kerugian Tergantung operator Mahal


Secara teknik tidak adekuat Radiasi ionisasi
dalam menilai gas Nyeri Kontras
 Adenitis Mesenterica Acuta
 Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya
secara tepat seperti pada Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada
kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit
yang self limited.
 Gastroenteritis akut
 Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan
Appendicitis. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil
pemeriksaan laboratorium biasanya normal.
 Penyakit urogenital pada laki-laki.
 Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding
Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena nyeri epigastrik
dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga
menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri
Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher
 Diverticulitis Meckel
 Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta.
 Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena Diverticulitis
Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan
terapi yang sama yaitu operasi segera.
 Intususseption
 sangat penting untuk membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya
sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur 2
tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2
tahun.
 Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tandatanda peritonitis adalah barium
enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat
berbahaya.
 Chron’s enteritis
 Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis sering
dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual dan muntah
yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan
diagnosis Appendicitis acuta.
 Perforasi ulkus peptikum
 Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan gastroduodenal
mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan menutup, gejala nyeri
abdomen bagian atas menjadi minimal.
 Epiploic appendagitis
 disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi
gejala abdomen yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit,
jarang terjadi mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan
pada daerah yang terkena.
 Infeksi saluran kencing
 Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Appendicitis
acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan
urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.
 Batu Urethra
 Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis retrocaecal.
Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau
leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat diagnosis.
 Peritonitis Primer
 Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat ditemukan
gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang disebabkan oleh ruptur
Appendix. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus
pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah
obat–obatan. Bila ditemukan bermacam–macam bakteri, peritonitis tersebut adalah
peritonitis sekunder.
 Purpura Henoch–Schonlein
 Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri abdomen
merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga
hampir selalu ditemukan.
 Yersiniosis
 Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis
mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya infeksinya ringan dan self
limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal
bila tidak diobati.
 Kelainan–kelainan ginekologi
 Penyakit–penyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Appendicitis,
dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur folikel de Graaf, kista atau tumor
ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan
penting dalam menentukan diagnosis.
 Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis
dehidrasi atau septikemia.
 Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
 Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
 Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.
 Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan
didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.
 Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika
profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan
single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.
 Open Appendectomy
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
 Dibuat sayatan kulit.
 Dibuat sayatan otot.
 Peritoneum dibuka.
 Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk mencari
Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem Babcock dengan
arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya).
 Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem, kemudian
dipotong di antara 2 ikatan.
 Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat karena
mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum). Klem dipindahkan sedikit ke
distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa
lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam
Caecum).
 Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.
 Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara:
 Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke dalam Caecum. Tabak sak
dapat ditambah dengan jahitan Z.
 Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko kontaminasi dan adhesi.
 Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh, dapat dilakukan
penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.
 Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
 Laparoscopic Appendectomy
 Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana
diagnosis dan terapeutik untuk pasien
dengan nyeri akut abdomen dan suspek
Appendicitis acuta. Laparoscopy sangat
berguna untuk pemeriksaan wanita
dengan keluhan abdomen bagian bawah.
Dengan menggunakan laparoscope akan
mudah membedakan penyakit akut
ginekologi dari Appendicitis acuta.
 Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena benda
asing, tuberculosis, Aktinomikosis.
 Hernia cicatricalis.
 Ileus
 Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 24–27 jam setelah
Appendectomy, kadang–kadang setelah 10–14 hari. Sumbernya adalah echymosis dan
erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem
porta ke dalam vena di gaster/ duodenum.
 Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis
adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik,
ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang
mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi.