PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Proses Keperawatan
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari bbg sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien
Perhatian selama pengkajian

 Pahami keseluruhan situasi klien

 Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi
masalah klien (Gordon, 1987;1994)
 klien sebagai sumber informasi primer.
 Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :
 Pengumpulan data
 Analisis data
 Sistematika data
 Penentuan masalah
A. Pengumpulan data
 Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien
 dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
 selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
 pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA
 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien
 menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
 menilai keadaan kesehatan klien
 membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
 Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA
1. Data Objektif
Pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standart yang berlaku
Exp: frekuensi pernapasan, tekanan darah, edema,
berat badan dll.
2. Data Subjektif
Keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Misal : penjelasan klien ttg nyeri, lemah, frustasi,
mual atau malu
 Metode pengumpulan data

 Wawancara (interview)
 Pengamatan (observasi)
 Pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
 Studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
 Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
 memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
 menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 membantu klien memperoleh informasi
 berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
 menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan
2. Pembukaan atau perkenalan
3. Isi / tahap kerja
4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
wawancara
• Menerima keberadaan klien
• Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
• membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
• Perawat harus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
• Tidak bersifat menggurui
Lanjutan....

 Memperhatikan pesan yang disampaikan

 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
 Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7.Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
 mengamati perilaku dan keadaan klien
 menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran
 Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

observasi adalah :
• Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
• Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
• Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Inspeksi
 Postur & tinggi
 Gerakan tubuh
 Nutrisi
 Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Palpasi
 Temperatur
 Turgor
 Bentuk
 Kelembaban
 Vibrasi
 Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Perkusi
 Timpani (lambung)
 Sonor (paru)
 Hipersonor (px emfisema)
 Redup (paha)
 Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Auskultasi (thorak)
 Vesikuler
 Bronkial
 Ronki/ mengi
(wheezes)
 Krepitasi
 Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

 Head-to-toe
 ROS (Review of System)
 Pola fungsi kesehatan (Gordon )
Head-to-toe
 KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut
dan tenggorokan, leher, dada:paru & jantung,
abdomen, ginjal, genitalia, rectum, ekstremitas,
punggung, neurologi

ROS (Review of System)

 KU, TTV, sistem pernapasan, s. cardivascular, s. persyarafan, s.
perkemihan, s. pencernaan, s. musculosceletal, s. integumen, s.
reproduksi
Pola fungsi kesehatan (Gordon )
 Pengkajian fisik pada masalah yang khusus
Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,
nutrisis-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola
perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan nilai-pola
keyakinan.
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
B. ANALISIS DATA
 Kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 Kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
• Anatomi – fisiologi
• Patofisiologi penyakit
• Mikrobiologi – parasitologi
• Farmakologi
• Ilmu perilaku
• konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
• Tindakan dan prosedur keperawatan
• Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
• Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
• Identifikasi kesenjangan data
• Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
• Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
• Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
• Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
 Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
 Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritual
 Membandingkan dengan standart
 Membuat kesimpulan tantang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
 Hirarki Maslow, salah satu rujukan
 Kebutuhan fisiologi
 Aman-nyaman
 Cinta-memiliki
 Harga diri
 Aktualisasi diri.
Contoh,,,,
Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester dengan acara
makan malam dgn makanan yg sgt pedas. Si X terbangun pada
malam hari dgn sensasi terbakar di dada bagian tengah (ulu hati).
Si X masih muda, sehat dan tidak ada gejala lain (Pengkajian). Si
X memperkirakan nyeri tsb akibat dari makanan pedas yang
dimakan (identifikasi masalah/diagnosa).
Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu
untukmenghilangkan ketidaknyamanan tsb sebelum kembali tidur
(Perencanaan). Si X kemudian minum antasida cair
(Implementasi). Dalam beberapa menit si X merasakan bahwa
sensasi terbakar tsb hilang dan Si X kembali ke tempat tidur tanpa
keluhan lagi (Evaluasi).
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terima kasih

Wassalam...