Manajemen blok neuromuskuler rocuronium menggunakan

SMF ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF RSUD dr. DORIS SYLVANUS

protokol untuk pemantauan kualitatif dan pemulihan

dengan neostigmin
(Management of rocuronium neuromuscular block using a protocol for
qualitative monitoring and reversal with neostigmine)
British Journal of Anaesthesia, 121 (2): 367e377 (2018)
1Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA, 2Department
of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, St Elizabeth’s Medical Center, Brighton, MA, USA,
3Department of Biostatistics, University of Washington School of Public Health, Seattle,
WA, USA and 4Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Oregon Health & Science
University, Portland, OR, USA

Pembimbing :
dr. Abdul Samad Amin, Sp.An
Oleh :
YOHANA WINDA TIURMA
FAB 118 071
 Pendahuluan

Mayoritas anestesi di seluruh dunia mengelola relaksasi otot intraoperatif tanpa

menggunakan kuantitatif pemantauan neuromuskuler

mereka berlatih dalam batasan pengamatan klinis yang meliputi evaluasi subyektif dari
respons yang ditimbulkan oleh stimulator saraf perifer

Berkenaan dengan pembalikan, penggunaan dari sugammadex sering terbatas atau dibatasi,
dan cholinesterase inhibitor sering digunakan

Berbagai studi tentang penggunaan stimulator saraf perifer konvensional dan pemulihan
dengan neostigmin Neuromuscular Block Drugs (NMBDs) immediate acting telah
didokumentasian menyebaban insiden tinggi blok neuromuskuler residual pasca operasi
(PRNB / Post Operative Residual Neuromuscular Block)

Sepuluh menit setelah permberian neostigmin, kejadian rasio TOF <0,7 adalah 30%. Sejak
publikasi laporan ini, beberapa ahli telah merekomendasikan bahwa administrasi neostigmin
ditunda sampai hitungan TOF 4.6e9 Selain itu, laporan terbaru telah disorot faktor risiko umum
untuk PRNB, terutama obesitas, jenis kelamin, dan usia
 Methods
Penelitian dilakukan dirumah sakit pendidikan:
Harborview Medical Center dan Universitas
Washington Medical Center dari Januari hingga
Juni 2016.
Kriteria  status Fisik ASA 1-4 yang bebas dari
gangguan neuromuskuler dan terjadwal untuk
menjalani operasi abdominal elektif yang
berlangsung <4 jam dan dengan antisipasi
penggunaan NMBD.
Excluded  usia <18 tahun, wanita hamil atau
menyusui, dan tidak dapat berbahasa Inggris.
Control
Period

Periode kontrol awal terdiri dari observasional

kohort yang dikelola oleh anestesi

.
Periode kontrol Setiap ruang operasi dilengkapi dengan
konvensional stimulator saraf perifer untuk pemantauan
TOF yang mampu memberikan 50 dan 100 Hz stimulasi
tetanik.
 Protokol untuk pemantauan neuromuskuler, dan
penggunaan rocuronium dan neostigmin

Dosis rocuronium dan neostigmine  berat badan

ideal (IBW). Studi sebelumnya  NMBD lebih tepat
diberi dosis berdasarkan IBW daripada pada total
berat badan,
BMI tinggi telah diidentifikasi sebagai faktor risiko
untuk PRNB

Penelitian sebelumnya  pengurangan dosis 1% per

tahun lebih dari pada pasien usia 55 karena
menunjukkan efek yang berkepanjangan pada lansia,
dan usia yang dilaporkan sebagai faktor risiko untuk
PRNB
Ringkasan protokol untuk pengelolaan rocuronium dan
pemulihan dengan neostigmin. IBW, berat badan ideal;
NMBD, obat penghambat neuromuskuler; TOF, kereta empat
 Statistical
analysis

 statistik deskriptif rata-rata (standar deviasi) atau frekuensi untuk

pengukuran dasar karakteristik pasien dan operasi.

Karakteristik dasar yang berbeda secara signifikan atau memiliki efek

standar ukuran> 0,1 digunakan sebagai kovariat dalam analisis
sensitivitas.

Analisis awal juga membandingkan dosis dan pengukuran waktu

NMBD dan agen pemulihan antara kedua kelompok untuk memeriksa
apakah perilaku penyedia berbeda antara dua periode waktu.
 Result 44 pada periode
da periode
kontrol
kol
84 pasien

Kami mendaftarkan 84 pasien: 44 pada periode kontrol dan

40 pada periode protokol (Gbr. 1). Untuk dua pasien dalam
periode protokol, penyedia tidak mematuhi protokol, dan
mereka dikeluarkan dari semua analisis. Satu pasien tidak
memiliki TOF hitungan 4 pada akhir prosedur; Namun,
penyedia diberikan neostigmin ketika empat berkedut
dikonfirmasi segera setelah stimulasi tetanik 50 Hz; jadi,
Jumlah TOF ini diperoleh selama fasilitasi pasca-tetanik.
Pasien kedua menerima dosis perawatan rocuronium yang
tidak dipandu oleh pemantauan TOF atau persyaratan bedah,
tetapi tampaknya diberikan untuk mengendalikan Cle curare
clefts ’(yaitu upaya pernapasan seperti yang terlihat pada
capnogram). Di antara 82 pasien yang tersisa, tiga tidak
memiliki TOF data rasio pada ekstubasi atau PACU karena
tidak tersedianya staf peneliti, meninggalkan 79 pasien (38
kontrol dan 41 pasien) protokol). Jumlah ini termasuk lima
pasien dengan rasio TOF diukur pada ekstubasi trakea, tetapi
 Patient and surgery characteristics

Usia rata-rata adalah 56 tahun

rata-rata BMI adalah 32 kg/ m2
 Empat puluh lima (58%) pasien adalah perempuan, dan
distribusinya status fisik ASA adalah 4 (5%), 29 (37%), 44 (56%),
dan 1 (1%) untuk ASA 1, 2, 3, dan 4, masing-masing.
Distribusi dengan bedah prosedur adalah 61 (78%), 10 (13%), dan
tujuh (9%) untuk laparoskopi, perut terbuka, dan laparoskopi
dikonversi menjadi terbuka
Durasi operasi rata-rata adalah 177 menit.
 Neuromuscular blocking and other drugs
during
surgery

Rocuronium, vecuronium, dan cisatracurium diberikan hingga 82%,

10%, dan 8% pada kelompok kontrol.
Semua pasien masuk kelompok protokol menerima rocuronium.
8 pasien  succinylcholine untuk intubasi diikuti oleh NMBD.
 1 pasien  setiap kelompok menerima total i.v. anestesi.
semua pasien lain anestesi dipertahankan dengan agen inhalasi,
sevoflurane digunakan pada semua kecuali empat pasien dalam
kelompok protokol yang isofluran
Kelompok-kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam interval waktu yang diukur
berikut ini: dosis terakhir NMBD untuk neostigmin administrasi, dosis terakhir NMBD untuk
ekstubasi, neostigmin untuk ekstubasi, dan ekstubasi ke PACU (Tabel 2).
Dosis terakhir
rocuronium secara
signifikan lebih
besar pada
kelompok kontrol
daripada di dosis neostigmin
kelompok protokol yang secara
signifikan lebih
rendah daripada
tidak berbeda kontrol
secara signifikan :
dosis terakhir
NMBD untuk
neostigmin
dosis terakhir NMBD
untuk ekstubasi
neostigmin untuk
ekstubasi Selama periode
ekstubasi ke PACU protokol, pasien
menerima intubasi
yang lebih kecil
dosis rocuronium
dibandingkan
dengan pasien
 Analysis of post-reversal neuromuscular block

Perbedaan absolut rata-

rata adalah 3 dan 4
korelasi intra-kelas
adalah 0,98 pada ekstubasi
dan 0,95 dalam PACU.
menunjukkan bahwa nilai
rasio nTOF yang rendah
lebih umum di grup kontrol
di sebelah kiri (lingkaran
biru) daripada di grup
protokol di sebelah kanan
(segitiga merah).
Sensitivity analysis of controlling for potential
confounders
Durasi operasi

Tiga ukuran BMI,

dasar
diidentifikasi
sebagai
jenis kelamin
potensial
confounder

walaupun tidak ada perbedaan yang signifikan secara

statistik. Analisis sensitivitas pada ukuran hasil utama
menggunakan regresi logistik yang tepat ditemukan yang
mengendalikan Durasi operasi atau BMI menghasilkan
signifikan secara statistik perbedaan antara protokol dan
kelompok kontrol yang berisiko PRNB
Mengontrol gender menyebabkan hampir tidak
ada perubahan (OR¼0,39; P¼0.065) dan
mengendalikan ketiga pembaur potensial ini
bersama-sama memberi OR¼0.27 (CI
0.08e0.84; P¼0.020). Analisis sensitivitas dari
ukuran hasil sekunder menunjukkan hasil yang
serupa. Tiga pasien dalam kelompok kontrol
menerima cisatracurium. Saat membatasi
analisis hanya untuk pasien yang menerima
rocuronium,
Tidak hasilnya tidak banyak
ada komplikasi serius,berbeda.
seperti obstruksi jalan napas atau
kebutuhan untuk ventilasi yang dibantu, diidentifikasi pada kedua
kelompok. Perawat PACU dan penyedia anestesi diberitahu secara
lisan segera setiap kali penyelidik mengidentifikasi parah kelumpuhan
residual. Para pasien tidak diuji secara klinis dengan mengangkat
kepala, kekuatan genggaman, dll.; Namun, tidak ada pasien
menunjukkan tanda-tanda klinis atau gejala kelemahan. Pasien
dengan kelumpuhan residual paling parah pada kelompok kontrol
dikelola dengan oksigen rutin dengan masker wajah terbuka dan
supervisi ketat oleh perawat PACU. Tidak ada yang signifikan
perbedaan antar kelompok dalam terjadinya pernapasan kegagalan
….Discussion
In Smokers…
• Cigarette & Tobacco Poison  Irritate Tender
tissue in respiratory tract (Bronchiole, alveolar,
damage lining of lung) Damage Elastin
Decrease lung ability to exchange air efficiency
More Potential to experience Hypoxia.
Cardiovascular Effect 
• Cigarette & Tobacco Poison  Increased intimal
medial thickness, inflammation, endothelial
dysfuction Hypercoagulability, & platelet
activation  Increased BP Increase vascular
stiffness
Dalam analisis eksplorasi, kami membandingkan kedua
kelompok dengan berkenaan dengan PACU lama menginap
(LOS). Waktu dalam PACU, didefinisikan sebagai menit dari
penerimaan PACU hingga waktu rapat kriteria untuk debit,
tidak berbeda secara signifikan dalam masa protokol [rata-
rata LOS 137 (88) min; median 98 mnt] dibandingkan dengan
periode kontrol [rata-rata 150 (70) menit; median 140 mnt]
(P¼0.12 oleh U-test ManneWhitney). Selanjutnya post hoc
Pemeriksaan menunjukkan bahwa 42% pasien protokol
mengalami kekurangan PACU LOS (<90 menit) dibandingkan
dengan 16% pasien kontrol (P¼0.029 oleh uji pasti Fisher).
Sebar waktu PACU oleh masa studi ditunjukkan pada
Gambar Tambahan S2. Diskusi Kami memeriksa efek
mengikuti protokol untuk manajemen
Dalam analisis eksplorasi, kami membandingkan kedua kelompok dengan
berkenaan dengan PACU lama menginap (LOS). Waktu dalam PACU,
didefinisikan sebagai menit dari penerimaan PACU hingga waktu rapat
kriteria untuk debit, tidak berbeda secara signifikan dalam masa protokol
[rata-rata LOS 137 (88) min; median 98 mnt] dibandingkan dengan periode
kontrol [rata-rata 150 (70) menit; median 140 mnt] (P¼0.12 oleh U-test
ManneWhitney). Selanjutnya post hoc Pemeriksaan menunjukkan bahwa
42% pasien protokol mengalami kekurangan PACU LOS (<90 menit)
dibandingkan dengan 16% pasien kontrol (P¼0.029 oleh uji pasti Fisher).
Sebar waktu PACU oleh masa studi ditunjukkan pada Gambar Tambahan S2.
Diskusi Kami memeriksa efek mengikuti protokol untuk manajemen
 Discussion

Discussion kami memeriksa efek mengikuti protokol untuk

manajemen dari blok neuromuskuler dengan rocuronium dan
pembalikan dengan neostigmin berdasarkan rekomendasi ahli. Itu
protokol tidak termasuk pemantauan kuantitatif juga tidak termasuk
penggunaan sugammadex, sejalan dengan meluasnya praktek.
Protokol memiliki dua komponen utama: sesuai pemberian
rocuronium dengan penyesuaian dosis untuk usia, gender, dan BMI,
dan penekanan pentingnya memadai pemulihan spontan dengan
mengkonfirmasikan hitungan TOF 4 di jempol sebelum pembalikan
dengan tunjangan minimal 10 menit setelah pemberian neostigmin
sebelum ekstubasi tercapai efek puncaknya.
 Dibandingkan dengan periode kontrol di mana manajemen dibiarkan atas
kebijakan penyedia anestesi, kejadian PRNB pada ekstubasi trakea tidak
berbeda secara signifikan dengan penggunaan protokol. Namun, sudah
ditentukan sebelumnya hasil sekunder menunjukkan PRNB kurang parah di
ekstubasi trakea dengan protokol. Pocock dan Stone30 berpendapat bahwa
‘interpretasi dari setiap persidangan harus bergantung totalitas bukti (mis.
primer, sekunder, dan hasil keamanan), bukan hanya titik akhir tunggal ’.
Pada saat ini mempelajari, kami menganalisis 12 ukuran hasil (yaitu 12
berbeda cara mengukur kelumpuhan residual). Sebelas dari 12
menunjukkan PRNB secara signifikan lebih rendah secara statistik dengan
protokol dibandingkan dengan periode kontrol bahkan setelah penyesuaian
untuk beberapa perbandingan. Hasil lainnya, yaitu yang satu kami telah
ditentukan sebelumnya sebagai hasil utama, menunjukkan substansial
perbedaan yang tidak signifikan secara statistik (P¼0.068). Mengikuti saran
Pocock dan Stone, 30 kami merasa pantas untuk menyimpulkan bahwa
hasil ini memberikan hasil yang kuat bukti bahwa protokol kami dikaitkan
dengankami
Temuan pengurangan kejadian PRNB.
secara substansial Mengingat
memvalidasi kecilnya ukuran
rekomendasi penelitian
yang dibuat
ini, ini akanuntuk
sebelumnya perlu praktik
dikonfirmasi
dalamdalam penelitian
batasan lain.
subyektif stimulator saraf perifer
dan pembalikan dengan neostigmin.31
Pemantauan subyektif dengan penggunaan inhibitor cholinesterase
dikaitkan dengan tingginya insiden pasca operasi PRNB, saat ini
didefinisikan sebagai rasio TOF <0,9. Dalam meta-analisis, estimasi
insiden PRNB yang dikumpulkan adalah 34,8% (95% CI 13e61%)
untuk pasien yang diberikan intermediateacting NMBD dan dikelola
dengan neuromuskuler subyektif monitoring.32 Studi dalam meta-
analisis ini menggunakan metodologi untuk penilaian hasil primer yang
berbeda dalam beberapa hal dari yang digunakan dalam RECITE dan
dalam penelitian kami. Pertama, mereka melaporkan rasio TOF
setelah masuk ke PACU dan tidak pada ekstubasi trakea. Kedua,
normalisasi atau lainnya pendekatan untuk berurusan dengan nilai
mentah meningkat dari acceleromyography tidak digunakan. Karena
itu, seharusnya diharapkan bahwa metodologi kami akan
menghasilkan secara substansial insiden kelumpuhan residual yang
lebih tinggi. Insiden PRNB pada saat kedatangan ke PACU sangat
rendah; sebenarnya, kami tidak mengamati kasus PRNB dalam
periode protokol saat menggunakan raw (nonnormalised) pengukuran.
Ini telah digunakan dalam beberapa penelitian sebelumnya, beberapa
di antaranya adalah hasil penting studi yang telah menyoroti
hubungan antara PRNB dan hasil klinis yang merugikan. 26e28
melaporkan bahwa pasien dalam kelompok
intervensi acak untuk pemantauan
akselerografi intraoperatif memiliki penurunan
kejadian PRNB sebesar 4,5%. PRNB
didefinisikan sebagai rasio TOF mentah (tidak
dinormalisasi) <0,9 pada saat kedatangan ke
PACU; hasil yang sebanding dari periode
protokol kami adalah 0%. Dalam belajar oleh
Murphy dan rekan, 27 kelompok intervensi
miliki peningkatan hasil klinis, tidak ada pasien
yang diperlukan aktif intervensi untuk
mempertahankan jalan napas paten,
mengalami hipoksemia berat selama
transportasi ke PACU, atau mengalami
hipoksemia berat selama 30 menit pertama di
PACU. Kami tidak belajar hasil klinis; namun,
secara jelas, metodologi, dan khususnya
definisi PRNB, dalam penelitian kami (dan
TULISKAN) mewakili 'standar tinggi', dan
hasilnya harus ditafsirkan demikian. Kami
sengaja mengadopsi metodologi dari studi
RECITE untuk penilaian primer hasil, sehingga
Insiden PRNB pada periode kontrol kami adalah 58%, yang secara
umum konsisten dengan nilai 63,5% dalam RECITE studi, 4 dan juga
konsisten dengan nilai 57,8% dalam RECITE China study.33 Insiden
kelumpuhan residu parah (Rasio TOF <0,7) pada kelompok kontrol kami
adalah 32%, yaitu konsisten dengan kejadian 33,6% dalam studi
RECITE dan 29,8% di RECITE China. Mirip dengan dua studi RECITE,
kami tidak membakukan jenis manajemen anestesi.
Protokol kami menyertakan rekomendasi saat
ini dengan memimpin ahli di
lapangan.6e8,19,34 Kami juga menyertakan
penyesuaian dosis untuk obesitas, jenis
kelamin, dan usia untuk mengurangi faktor
risiko yang diketahui ini untuk PRNB. Kami
menemukan dalam penelitian sebelumnya
bahwa BMI tinggi terkait dengan peningkatan
risiko PRNB tiga kali lipat, 12 mungkin karena
overdosis NMBD untuk pasien obesitas. Jenis
kelamin perempuan juga telah dilaporkan
sebagai faktor risiko PRNB, 15,35 dan wanita
membutuhkan vecuronium dosis 20e30% lebih
rendah dan rocuronium dibandingkan laki-
laki.13,14,36,37 Dengan tidak adanya a
konsensus mengenai penyesuaian dosis untuk
pasien wanita, kami menggunakan
pengurangan dosis untuk pasien wanita
sebesar 15%. Demikian juga usia telah
dilaporkan sebagai faktor risiko untuk PRNB, 16
dan lansia membutuhkan dosis vecuronium
dan rocuronium yang lebih rendah. Kita
berspekulasi bahwa mirip dengan penyesuaian
Persyaratan untuk penilaian pra-pembalikan diperoleh dari
adductor pollicis sangat penting. Meskipun ini telah
direkomendasikan selama beberapa tahun, 19 penyedia kami
sering merasakannya ini membutuhkan perubahan signifikan
dari praktik rutin mereka. Perlu dicatat bahwa persyaratan ini
akan sama pentingnya jika pembalikan dilakukan dengan
sugammadex, karena rekomendasi dosis saat ini
dikembangkan berdasarkan pada evaluasi respon adduktor
pollicis dan tidak berlaku ketika pembalikan dipandu oleh
pemantauan mata-otot.39 Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan pemberian itu neostigmin pada jumlah TOF 4
secara signifikan lebih mungkin menghasilkan pengembalian
yang memuaskan dan tepat waktu dibandingkan dengan yang
lebih rendah Jumlah TOF. Namun, juga jelas dari penelitian
sebelumnya bahwa pembalikan yang sukses tidak dijamin
bahkan ketika pemulihan spontan telah berkembang ke
hitungan TOF 4. Hanya ketika rasio TOF adalah 0,40, yang
sering berkorelasi dengan TOF hitungan 4 tanpa apresiasi
subyektif dihargai, apakah semua pasien dalam kelompok studi
mencapai pembalikan sukses tepat waktu sebagai didefinisikan
Karena protokol ini melibatkan intervensi paket, kami tidak
melakukannya tahu mana dari beberapa komponen
protokol berkontribusi paling besar pada peningkatan hasil.
Konfirmasi dari hitungan TOF 4 di ibu jari sebelum
administrasi neostigmin, dan memastikan bahwa
setidaknya 10 menit berlalu setelah neostigmin sebelum
ekstubasi, dapat dipertimbangkan khususnya penting
karena langkah-langkah ini mewakili common umum akhir
jalur 'dalam protokol ini. Namun, komponen sebelumnya
protokol juga penting, karena mereka melayani untuk
menghindari overdosis dan mengizinkan dokter untuk
mengkonfirmasi diperlukan TOF hitungan 4 secara tepat
waktu, sehingga memfasilitasi kepatuhan protokol.
Perhatikan bahwa dosis terakhir rocuronium adalah jauh
lebih rendah selama periode protokol (rata-rata 195 mg kg
1) dibandingkan periode kontrol (483 mg kg 1; Tabel 2).
Protokol dikaitkan dengan pengurangan dosis keduanya rocuronium
dan neostigmin. Manfaat ini konsisten dengan laporan sebelumnya.
McLean dan kolega41 melaporkan bahwa NMBD terkait dengan dosis
yang terkait peningkatan risiko komplikasi pernapasan, dan itu
neostigmin dikaitkan dengan pengurangan komplikasi saat diberikan
dalam dosis <60 mg kg 1 dengan hati-hati dipandu oleh neuromuskuler
pemantauan. Sasaki dan rekannya42 juga melaporkan neostigmin dosis
tinggi (> 60 mg kg 1) atau pemberiannya tanpa pemantauan
neuromuskuler yang tepat dikaitkan dengan peningkatan komplikasi
pernapasan. Terstruktur dan pendekatan kaku terhadap administrasi
neostigmin digunakan dalam periode protokol menghindari dua
masalah. Pertama, itu menghindari pembalikan yang tidak lengkap yang
sering merupakan akibat dari mencoba pembalikan blok yang lebih
dalam. Beberapa dokter salah percaya bahwa dosis neostigmin yang
lebih tinggi dapat membalikkan a blok yang lebih dalam, sementara
pada kenyataannya ada tingkat kegagalan yang tinggi mencapai
pembalikan yang tepat waktu dan memadai ketika upaya dilakukan
dibuat untuk membalikkan level blok moderat (TOF terhitung 1e3)
dengan neostigmine 70 mg kg
Kemampuan mengidentifikasi pembalikan yang tidak lengkap terbatas
karena pengamat yang berpengalaman sekalipun tidak dapat mendeteksi
TOF memudar secara visual atau manual ketika rasio TOF aktual melebihi
~ 0,4, yang berarti itu kelumpuhan residual cenderung tidak terdeteksi jika
rasio TOF 0.4e0.9. Kedua, dengan hanya menggunakan neostigmin dosis
rendah (15e25 mg kg 1) untuk pembalikan tingkat blok yang paling dangkal
(TOF hitungan 4 dan tidak ada subjektif memudar), kami meminimalkan
risikonya efek samping, termasuk kolapsibilitas jalan napas bagian atas
dan gangguan aktivasi otot genioglossus, yang telah dilaporkan ketika
neostigmin diberikan setelah pemulihan penuh dari blok neuromuskule
Para pasien dalam penelitian kami memiliki usia rata-rata 8 tahun
lebih tua daripada yang di RECITE, dan pasien kami memiliki BMI
yang lebih tinggi (~ 5 kg m2 lebih tinggi dari rata-rata BMI dari
kelompok RECITE). Oleh karena itu, kohort kami mungkin memiliki
risiko PRNB yang lebih besar. Diperlukan pemantauan
neuromuskuler kuantitatif mencegah PRNB dengan andal, dan kami
menyetujui rekomendasi tersebut untuk penggunaan rutinnya.46e48
Namun, implementasi Pemantauan kuantitatif berjalan lambat, dan
sebagian besar ahli anestesi di seluruh dunia menyediakan
perawatan tanpa pemantauan kuantitatif dan sugammadex. Demikian
kita merasa penting untuk menguji protokol praktis untuk perawatan
di dalam keterbatasan inhibitor cholinesterase dan subyektif
pemantauan neuromuskuler. Kami percaya bahwa penelitian kami
menunjukkan satu pendekatan yang segera tersedia untuk
meningkatkan peduli. Kami juga percaya bahwa penelitian kami
adalah pelengkap yang penting untuk studi yang melaporkan hasil
dari praktik menggunakan neostigmin tanpa protokol, dan terkadang
membandingkan ini untuk protokol berdasarkan sugammadex.49,50
Penggunaan sugammadex saja, tanpa memandu dosis dengan
neuromuskuler pemantauan dan penilaian pra-pembalikan yang valid
Tren ke arah waktu yang lebih singkat di PACU sangat menarik dan
tampaknya didorong oleh sejumlah besar pasien dengan PACU relatif
pendek tetap dalam protokol dibandingkan dengan periode kontrol (Gambar
Tambahan. S2). Bisa dibayangkan manajemen yang lebih baik dari blok
neuromuskuler dan pembalikannya mungkin telah berkontribusi terhadap
kesiapan kriteria pelepasan yang dipercepat. Data ini mendukung temuan
sebelumnya tentang asosiasi antara PRNB dan PACU LOS
 Limitations

Asisten di ruang operasi mungkin memimpin penyedia untuk mencoba

meningkatkan perawatan dan mengurangi risiko PRNB untuk
mempelajari pasien, terutama pada kelompok kontrol. Ini bisa saja
menyebabkan hasil pada kelompok kontrol yang lebih baik daripada
mereka akan sebaliknya, yang bisa bias hasilnya ke arah perbedaan
yang lebih kecil antara kedua periode. Di Sebaliknya, yang diamati
selama periode protokol mungkin telah menyebabkan kepatuhan yang
lebih baik pada protokol daripada yang akan terjadi dalam praktik klinis
rutin. Tidak semua penyedia setuju untuk berpartisipasi dalam periode
kedua penelitian, yang terlibat mengikuti protokol. Jika penyedia yang
berpartisipasi periode kedua lebih terampil dalam mengelola NMBD
dan pembalikan mereka daripada mereka yang berpartisipasi dalam
kontrol periode, maka ini bisa bias hasilnya terhadap a perbedaan
Frekuensi Pengukuran jumlah TOF tidak dicatat oleh pengamat dan
biasanya tidak dipetakan oleh penyedia; karenanya, kita tidak bisa
melaporkan ini. Karena ini bukan percobaan acak dengan konkuren
kelompok kontrol, mungkin saja diukur atau tidak diukur karakteristik pasien
bisa berbeda antara dua periode waktu. Analisis sensitivitas menemukan
bahwa pengendalian untuk durasi operasi, IMT, dan jenis kelamin
menyebabkan lebih penting hasil, meskipun perubahan itu relatif kecil.
Untuk semua alasan ini, mereplikasi hasil ini dalam jumlah besar uji klinis
acak akan diinginkan. Idealnya, percobaan ini harus menggunakan
pendekatan kelompok acak, dengan pengacakan penugasan di tingkat
rumah sakit, untuk meminimalkan ation kontaminasi ’Antar grup. Ini juga
penting untuk dikembangkan dan mengevaluasi metode praktis untuk
memastikan penyedia itu ikuti protokolnya. Selain itu, studi selanjutnya juga
harus dilakukan prospektif menangkap komplikasi paru yang ini studi tidak
dirancang untuk mengatasi. Kami tidak secara sistematis mempelajari
kepuasan ahli bedah dengan otot intraoperatif relaksasi.
Peran pemulihan spontan yang memadai jelas penting untuk pembalikan
dengan neostigmin, dan protokol mensyaratkan kedutan keempat telah
muncul kembali sebelum administrasi neostigmin; Namun, kami tidak
menggunakannya pemantauan terus menerus dan tidak tahu untuk berapa
lama kedutan keempat telah hadir pada saat pembalikan. Tidak juga kami
membuat penilaian kuantitatif dari kedutan keempat di waktu pembalikan,
dan karena itu, tidak dapat melaporkan seberapa sering ‘Kuat’ atau ‘lemah’.
Stimulasi tetanik 5s, 50 Hz diikuti oleh 2e5 menit stimulasi TOF harus
diterapkan sebelum kalibrasi TOF-Watch SX untuk mencapai sinyal dasar
stabilisasi, yang tidak dilakukan dalam penelitian ini. Para pasien dalam
penelitian ini menjalani operasi perut, dan ini kemungkinan merupakan
kategori bedah yang relatif menantang pasien karena kebutuhan yang
sering untuk otot terus menerus relaksasi melalui penutupan fasia, setelah
itu sering terjadi cepat selesai. Protokol bisa lebih atau kurang layak untuk
menerapkan tergantung pada banyak faktor, termasuk jenis prosedur
bedah, dan faktor-faktor ini tidak dipelajari. Studi kami menilai implementasi
protokol pada perprotocol dasar. Penelitian lebih lanjut akan diperlukan
untuk menguji apakah tingkat PRNB dapat diturunkan dengan menerapkan
strategi khusus untuk memaksimalkan kepatuhan terhadap protokol,
dengan analisis atas dasar niat untuk mengobati.
 Conclusions

Untuk penyedia anestesi yang berlatih dalam keterbatasan

pemantauan subjektif dan pembalikan neostigmin, kepatuhan
terhadap protokol untuk pengelolaan relaksasi otot perioperatif dan
pembalikan dengan neostigmin dikaitkan dengan pengurangan
substansial dalam kelumpuhan residu. Penting aspek protokol
adalah untuk menghindari overdosis dan mengonfirmasi pemulihan
spontan yang memadai dengan mendapatkan prereversal yang valid
penilaian respon adduktor pollicis. Hasil kami mendukung
rekomendasi pembalikan neostigmine dalam konteks anestesi volatil
dan pemantauan subyektif seharusnya tidak diberikan sebelum
kemunculan kembali kedutan keempat dalam respons TOF.
Conclusion

• Most of smokers& tobacco chewers

significant reduction in preoperative bedside
pulmonary function test decrease in
partial pressure of oxygen.
• These px required  oxygen inhalation
postoperatively to prevent hypoxia.
Thank You