WM Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Sabtu, 19 Oktober 2019

RS Ibnu Sina

PLEUROPNEUMONIA+ANEMIA PENYAKIT KRONIS

Nama : Tn.S
Umur : 48 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Antang Raya
No.RM : 200937
Tgl. MRS : 14 Oktober 2019
Keluhan Utama: Demam

Anamnesis Terpimpin:

Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu,
dirasakan hilang timbul, mengigil tidak ada, sakit kepala tidak. Batuk ada sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu, lendir ada berwarna keputihan, sesak tidak ada , nyeri dada tidak ada. Mual
ada, muntah ada frekuensi 1 kali. Nyeri ulu hati ada. Nyeri perut tidak ada. Penurunan nafsu
makan ada. Riwayat merokok ada, riwayat mengkonsumsi alkohol ada.
BAK kuning, lancer. Volume kesan cukup
BAB biasa, konsistensi lembek
Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
 Riwayat penyakit yang sama : tidak ada  Riwayat Merokok : ada
 Riwayat Konsumsi alkohol : ada
 Riwayat Hipertensi : tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :
 Riwayat Penyakit jantung : tidak ada
 Tidak ada penyakit yang sama
 Riwayat Trauma : tidak ada
 Riwayat Penyakit atopi : tidak ada
 Riwayat Alergi : tidak ada Riwayat pengobatan :
 Tidak Ada
• Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi Cukup / Sakit Sedang
• Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, regular.
• Pernapasan : 20 x/menit,
• Suhu : 37,0C
• SpO2 : 99%
Kepala
•Bentuk : normocephal
•Ekspresi wajah : lemas
•Simetris wajah : simetris
•Rambut : rambut hitam tidak mudah di cabut.
•Deformitas : tidak ada

Mata
•Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
•Gerakan : segala arah baik
•Tekanan bola mata : tdk diperiksa.
•Kelopak mata : edema palpebra (-)
•Konjungtiva : anemis (+/+)
•Sklera : ikterus (-/-)
•Kornea : jernih
•Pupil : isokor
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : tidak ada kelainan (-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : Simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fokal Fremitus Normal
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics V-VI dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra IX dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal x sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : Vesikuler
• Bunyi tambahan : Ronchi +/+, wheezing -/-
Jantung

• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,

• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas

kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.

Abdomen
•Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas
•Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal.
•Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
•Perkusi : Timpani
•Lain–lain : ascites (-)
Ektremitas
•Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)
• Palpasi : Akral teraba hangat.
•Lain-lain : tidak ada
 16 Oktober 2019
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 86.7 10^3/uL 4,00-9,00

HCT 2.82 % 36.0-56.0

HGB 7.3 g/dl 12,0-18,0

MCHC 29.0 g/dl 32.0-36.0

MCV 89.4 fL 80,0-100,0

MCH 27.9 Pg 27,0-32,0

RDW 10.3 % 11,5-16,5

LY 80.2 % 0.4-4.4
GR 16.0 % 42.0-85.0
 Hasil Satuan Nilai Rujukan
ALT/SGPT 40 u/L 10-41

AST/SGOT 62 u/L 10-37

CREATININ 0.4 mg/dL 0.5-1.2

UREA UV 29 mg/dL 15-40

GLUKOSA DARAH 163 mg/dL 70-140

SEWAKTU
CHEST X-RAY
• Konsolidasi inhomogen parakardial
kanan
• Cor : Bentuk, ukuran dan letak
normal
• Sinus kana tumpul, sinus kiri dan
kedua diafragma baik
• Tulang-tulang tervisualisasi intak

Kesan : Pleuropneumonie dextra

 HASIL PEMERIKSAAN EVALUASI DARAH TEPI
Data Laboratorium:
Hb: 7.3 gr/dl
Leukosit: 86.7
Trombosit: 144
Eritrosit: Normositik, normokrom, benda inklusi (-), normoblast (-)
Leukosit: Jumlah sangat meningkat, Limfosit > PMN, ditemukan sel-sel myeloid curiga
blast
Trombosit : Jumlah menurun, mordologi normal
Kesan: Suspek Acute Myeloid Leukimia (AML), curiga monoblastice type
Saran: Bone Marrow Punction
Pleuropneumonia+Anemia normositik normokrom
Susp penyakit kronik
1. IVFD Ringer Laktat 20 tpm
2. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
3. Levofloxacin 500mg/24jam/iv
4. Ranitidin 1ampul/12 jam/iv
5. Transfusi PRC 3 bag
 Teori
• Demam, fatique, malaise, sakit kepala, mialgia,
athralgia, batuk proriuktif/tidak produktif dengan
sputum purulen, bisa disertai darah
• Dapat dijumpai keluhan sesak napas, nyeri dada
Yang didapatkan
• Demam subfebris suhu 37,1’C, sakit kepala ada. Batuk
ada, tidak disertai lendir. Lemas ada
• Pasien tidak mengeluh sesak ataupun nyeri dada
 Teori Yang didapatkan
• Demam • Demam subfebris suhu 37,1’C
• Batuk • Batuk ada, lendir ada
• Sesak napas [berbicara dengan kalimat • Pasien tidak merasa sesak
terpengal]
• Ronki nyaring, suara pernapasan bronchial • Thorax bronkial, Rh+/+
 Teori
• Rontgen thoraks
• Pulse oxymetry
• Laboratorium Rutin: DPL, hitung jenis,
• LED/Iaju endap darah, glukosa darah,
ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
• Analisis gas darah, elektrolit
• Pewarnaan Gram sputum
• Kultur sputum
• Pemeriksaan antigen
• Pemeriksaan polymerase chain reaction (
PCR )
Yang didapatkan
• Foto thorax didapatkan gambaran efusi
pleura dextra
• SpO2 : 99%
• WBC meningkat 86700, Hb 7.3, MCH 25.9,
MCHC 29.0,
• SGOT : 62, SGPT : 40, Ureum 29, Creatinin
0,4
• Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tidak dilakukan pemeriksaan
 Teori
• Oksigen, bila perlu dengan pemantauan
saturasi oksigen dari konsentrasi oksigen
inspirasi.
• Cairan: bila perlu dengan cairan intravena
• Nutrisi
• Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan
parasetainol
• Ekspektoran/mukolitik
• Antibiotik spektrum sempit dalam 5 hari
Yang didapatkan
• IVFD Ringer Laktat 20 tpm
• Awasi asupan makan
• Paracetamol 1gr/8jam/iv
• Levofloxcacin 750mg/24jam/iv
• Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/iv
 Teori Yang didapatkan
• Nyeri unilateral, tajam, bertambah parah saat • Pasien tidak merasakan nyeri dada
inspirasi atau batuk, dapat menjalar ke bahu, leher,
atau abdomen • Batuk ada, tanpa disertai lendir, sesak tidak ada
• Batuk, sesak napas • Riw. Trauma dada tidak ada
• Riwayat trauma dada • Tidak ada
• Riwayat penyakit komorbid (gagal jantung • Tidak ada
kongestif, sirosis, sindrom nefrotik,
tuberkulosis/TB, emboli paru, tumor mediastinum,
dll]
 Teori Yang didapatkan
• Paru: restriksi ipsilateral pada pergerakan • Perkusi redup, vokal fremitus menurun
dinding dada, fremitus taktil menghilang,
perkusi redup, bunyi napas menurun, splinting
[pada daerah paru yang terkena]

• Kadang ditemukan egobronkofoni pada batas

cairan atas bila terjadi kompresi parenkim
paru.
 Teori Yang didapatkan
• Radiologi • Foto thorax : Gambaran sudut kostofrenikus
tumpul
• Tidak dilakukan
• Torakosentesis [pungsi pleura) dan analisis • Tidak dilakukan
cairan pleura
• Torakoskopi
 Teori
• Efusi Parapneumonia/Empiema 
Antibiotika sesuai tatalaksana pneumonia
bakteri
• Aspirasi cairan untuk meredakan gejala
Yang didapatkan
• Diberikan Levofloxcacin 500mg/24jam/iv
• Diberikan Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
• Tidak dilakukan
 Teori Yang didapatkan
• Asimptomatik • Demam ada, dan pasien merasa lemas, letih
• Demam dan lesu
• Pasien merasa lemas, lesu dan letih
 PEMERIKSAAN FISIS

Teori Yang didapatkan

• Tidak khas • Konjungtiva anemis ada
• Konjungtiva Anemis
 Teori Yang didapatkan
LAB: • MCHC 29.0
• MCHC <31g/dl • MCV 89.4
• MVC <80fl
• Penurunan transferin
 Teori Yang didapatkan
• Transfusi • Tranfusi PRC 3 Bag
• Preparat besi