KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA BARAT
Periode 8 Desember 2019 – 15 Februari 2020
 Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis
dinamis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis
dinamis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak Sela iga normal, tidak
ada benjolan, tidak ada ada benjolan, tidak
nyeri tekan, vocal ada nyeri tekan, vocal
fremitus normal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak Sela iga normal, tidak
ada benjolan, tidak ada ada benjolan, tidak
nyeri tekan, vocal ada nyeri tekan, vocal
fremitus normal fremitus normal
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskulta Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler
si Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela iga 5
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal kiri sela iga
3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea midclavicularis
sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan sela iga 4
Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
 Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem Pitting Oedem (+) Pitting Oedem (+)
Lain-lain Luka bakar dengan kedalaman derajat IIA, dasar warna putih, dengan timbul pendarahan

Anggota gerak
Tungkai dan Kaki
Luka : Luka bakar derajat IIA Luka bakar derajat IIA

Varises: Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Pitting oedem (+) Pitting oedem (+)
% Luka bakar = 3,5+(4,75x4)+1+1+(5,25x4)+5= 50.5%
 Urine Rutin
Makroskopis Urine
Warna urin Kuning Kuning

Hitung jenis leukosit Hasil Satuan Nilai rujukan Kejernihan urin Agak Keruh Jernih
Basofil 0 % 0-1 Kimia Urine
Eosinofil 2 % 1-6 Blood urine Negatif Mg/dl Negatif
Batang 0 % 3-5 Lekosit esterase negatif Mg/dl negatif
Segmen 66 % 40-70
Berat jenis urine 1.015 1.015-1.025
Limfosit 27 % 22-44
Ph urine 7.5 5-8
Monosit 5 % 2-10
Nitrit urin Negatif Negatif
Index Eritrosit
Protein urin 1+ Mg/dL Negatif
MCV 82.9 fL 80-100
Glukosa urin 2+ Mg/dL Negatif
MCH 29.9 pg 26-34
MCHC 36.0 % 32-36 Keton urin Negatif Mg/dL Negatif

MVP 10.3 fL 7.2-11.1 Urobilinogen urin Normal Mg/dL Negatif

Kimia Klinik – Fungsi Bilirubin urin Negatif Mg/dL Negatif
Ginjal Mikroskopis urin
Ureum 20.0 mg/dl 15-50 Leukosit 4-6 /lpb 0-8
BUN 9.00 mg/dl 7-23.4
Eritrosit 0-2 /lpb 0-3
Kreatinin 0.99 mg/dl 0.67-1.17
Sel epitel Beberapa Lpk Sedikit
Gula Darah Sewaktu 241 mg/dl <150
Bakteri Sedikit Lpk Negatif
HEMOSTASIS
Kristal Amorf+ sedikit /lpk Negatif
BT 2 Menit Duke 1-3
DIAGNOSIS KERJA
Combustio grade II A-IIB
DIAGNOSIS BANDING
-
 Hitung jenis leukosit Hasil Satuan Nilai rujukan
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-6

Makroskopis Urine Batang 0 % 3-5

Warna urin Kuning Kuning Segmen 90 % 40-70
Kejernihan urin Agak Keruh Jernih Limfosit 6 % 22-44
Kimia Urine Monosit 4 % 2-10
Blood urine 3+ Mg/dl Negatif Index Eritrosit
Lekosit esterase negatif Mg/dl negatif MCV 82.6 fL 80-100
Berat jenis urine >1.030 1.015-1.025
MCH 29.4 pg 26-34
Ph urine 6.5 5-8
MCHC 35.6 % 32-36
Nitrit urin Negatif Negatif
MVP 10.0 fL 7.2-11.1
Protein urin 1+ Mg/dL Negatif
Kimia Klinik – Fungsi
Glukosa urin Trace Mg/dL Negatif
Ginjal
Keton urin 1+ Mg/dL Negatif
Ureum 24.4 mg/dl 15-50
Urobilinogen urin 1+ Mg/dL Negatif
BUN 11.00 mg/dl 7-23.4
Bilirubin urin Negatif Mg/dL Negatif
Kreatinin 1.03 mg/dl 0.67-1.17
Mikroskopis urin
Fungsi Hati 2.4 g/dL 3.5-5.2
Leukosit 7-10 /lpb 0-8
Eritrosit 50-60 /lpb 0-3 Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl <150

Sel epitel Sedikit Lpk Sedikit Sodium+Potasium

OPERATIF DEBRIDEMEN 29/12/2019
-Timeout
-Supine
-Terdepat combutio di muka, alis terbakar, rambut terbakar,
leher, bahu ka/ki, punggung, lengan ka/ki, tungkai ka/ki.
-Dilakukan debridemen secara tumpul&tajam.
-rawat luka lembab/kering
-burnazin
-selesai
02/01/2020
S: Nyeri pada luka vas 4-5, menggigil, mual/muntah -/-. Belum bab 4 hari.
O: ku baik, kes, cm, SPO2 100% ;N:85x/m ;RR 20x/m ;S 36.6 C, luka dalam verban
tampak basah, baik. Urin 2300+600 (IWL)=2900
Intake 6072+2921=8993, balans 8993-2900= 6093
RO Thorax 2 Januari 2020 10.57 Kesan : Cor & Pulmo tampak dalam batas
normal
SpPD : saat ini tidak ada masalah dalam bidang penyakit dalam. Terapi sesuai
dr.dono, Sp.B.
A: Post debridemen II H+3
P: Terapi lanjut, Besok GV Bath tube (nacl+pethedin), dulcolac supp extra I

03/01/2020
S: Nyeri skala vas 5-6. Mengigil.
O: luka di gv +bathtube (drip nacl 100 cc + pethidine), luka tampak baik,
Ku baik , kes cm, SPO2 99% ;N:99x/m ;RR 22x/m ;S 36.7 C ; Urin 2900+600
(IWL)=3500
Intake 6093+4238=10331, balans 10331-3500= 6831
A: Post debridemen II H+4
P: Terapi lanjut
04/01/2020
05/01/2020
S: Nyeri skala vas 6.
S: Nyeri skala vas 4-5. Sudah bab 1x
O: Ku baik, kes cm, SPO2 100% ;N:102x/m ;RR 24x/m ;S 37.0 C ; Urin
O: Ku baik, kes cm, SPO2 100% ;N:81x/m
6100+600 (IWL)=6700
;RR 20x/m ;S 36.3 C ; Urin
Intake 6831+4018=10849, balans 10849-6700= 4149 4800+600(IWL)+100(bab)=5500
A: Post debridemen II H+5 Intake 4149+2000=6149, balans
P: Terapi lanjut, besok ganti verban + bath tube (Nacl+pepthidin) 6149-5500= 649
luka di gv +bathtube (drip nacl 100 cc +
pethidine), luka tampak baik, tampak
pendarahan pada punggung, dan telapak
06/01/2020
tangan, jaringan putih di bersihkan.
S: Nyeri skala vas 4-5, Os bisa duduk sendiri.
A: Post debridemen II H+6
O: Ku baik, kes cm, SPO2 100% ;N:86x/m ;RR 19x/m ;S 37.1 C ; Urin
P: Bathtube (fotolilin), albusmin 3xII
1800+600(IWL)=2400
Intake 649+1800=2449, balans 2449-2400=449
luka di gv +bathtube (drip nacl 100 cc + pethidine), luka tampak baik, tampak
pendarahan pada punggung.
A: Post debridemen II H+7
P: Bathtube + deftal (nacl+peptidin), levofloxacin 1 vial/24j, aff cath
1. Termis (suhu ) api, uap atau udara panas, air panas,
minyak panas, atau logam panas,dll
2. Khemis (kimia) asam kuat atau basa kuat dapat bereaksi
menghasilkan panas
3. Elektris (listrik), sengatan listrik atau tersambar petir
4. Radiasi, sinar matahari, radiasi gelombang mikro, dan
sinar laser,dll
Luka Bakar Ringan  Luka bakar derajat II < 15%
 Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak
 Luka bakar derajat III < 2%
Luka Bakar Sedang  Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
 Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak
 Luka bakar derajat III < 10%
Luka Bakar Berat  Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
 Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
 Luka bakar derajat III 10% atau lebih
 Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, dan
genitalia/perineum.
 Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.