CASE-BASED DISCUSSION

BONE CEMENT IMPLANTATION SYNDROME

Pembimbing: dr. Nugroho, Sp.An

STASE RSUD TANGERANG DESEMBER 2019

dr. Alvian Reza Muhammad
Reihan Hadiansyah
dr. Noorcahya Amalia
dr. Yafet Yanri Sirupang
ILUSTRASI KASUS

 Tn MZ, Laki-laki, 61 tahun, BB 60 kg/238083

 Dx: Fraktur collum femur dekstra
 Pro: Total Hip Replacement dekstra
 Tanggal tindakan: 9 Desember 2019
ANAMNESIS

 Pasien dengan riwayat patah tulang akibat terpleset sejak 3 bulan yang lalu, aktivitas masih
dapat dilakukan dengan terbatas dengan bantuan alat bantu jalan. Riwayat kelainan tulang
tidak ada, riwayat kanker tidak ada.
 Riwayat operasi / pembiusan sebelumnya disangkal
 Tanpa ada asma/alergi
 Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, rutin berobat sejak 10 tahun yang lalu, klinis
tenang tanpa keluhan, aktivitas tanpa hambatan dalam terapi Amlodipin 1x4 mg PO dan
Ramipril 1x5 mg PO
 Riwayat Stroke/ Jantung/ Diabetes mellitus disangkal.
 Riwayat komorbid lainnya disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :
 Compos mentis, TD: 131/89 mmHg, HR: 88 x/m, RR 18 x/m, SpO2 99% room air

Status fisik
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
 Airway : Mallampati II, buka mulut 3 jari, ekstensi kepala maksimal
 Paru : Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ada
 Jantung : BJ I dan II normal, murmur/gallop tidak ada
 Abdomen : Supel, bising usus normal
 Ekstrimitas : Akral hangat, edema tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (2/12/2019):
DPL 11.9/36.2/6490/335.000
Albumin 4.32
Ureum 31 Creatinin 0.7
SGOT 20 / SGPT 15
Na 138 K 3.9 Cl 109
PT 10.7(11.4) aPTT 34.5(35.1)
 CXR (2/12/19): tidak ada kelainan
radiologis pada jantung atau paru
 Echocardiography : Aneurisma
aorta descenden, fungsi sistolik LV
global normal, EF 63%, LV global
normokinetik, disfungsi diastolik
gangguan relaksasi, AR mild, MR
Mild, Fungsi RV Normal
ASSESMENT
ASA 3
 Hypertension heart disease, TD 131/78, HR 77, klinis FC 1 tanpa sesak/nyeri dada, CXR
CTR <50%, EKG : Sinus Rjytm 70 bpm LVH, ST/T Changes tidak ada, Echo : Aneurisma
aorta descenden, fungsi sistolik LV global normal, EF 63%, LV global normokinetik,
disfungsi diastolik gangguan relaksasi, AR mild, MR Mild, Fungsi RV Normal dalam terapi
Amlodipin 1x5 mg dan Ramipril 1x5 mg PO.
 Leukositosis 16.150
 Anemia Hb 11.5
 Tanpa penyulit jalan napas
Rencana : GA
Post Op : Ruangan
PREINDUKSI DAN INDUKSI

 Pasien sudah terpasang akses intravena 20 G pada tangan kiri

 Pasien dipasang monitoring EKG, NIBP, dan SpO2 serta diberikan suplementasi oksigne 3 lpm on nasal
kanul
 Monitoring pra induksi: TD 151/89 mmHg, HR 88 x/m, RR 18 x/m, Temperatur: 36.2, SpO2 99 % room
air
 Pasien dilakukan Spinal/ Subarachnoid block di L4-L5
 Regimen : Bupivacain heavy 5% 20 mg
 Adjuvant Fentanyl 25 Mcg
 Komplikasi : Tidak ada
 terjadi total blok setinggi T6
 Dipasang kateter urine dan dibuang urin initial sebanyak 100 ml
 Pasien diberikan sedasi Midazolam 2 mg IV
INTRAOPERATIF
 Pasien diposisikan Left Lateral decubitus
 Setelah pembedahan dilaksanakan, dan implant hip sudah terpasang, setelah
pembedahan selama 1 jam 30 menit dilakukan implantasi dari bone cement, dilakukan
monitoring lebih ketat tidak terjadi desaturasi ataupun hipotensi pasien.
 Lama pembiusan 2 jam 30 menit, lama pembedahan 2 jam 15 menit
 Total perdarahan 600 ml, total cairan masuk 1000 ml kristaloid, 500 ml koloid
 Produksi urin 500 ml ~ 1.1 ml/kg/jam
 Hemodinamik relatif stabil tanpa topangan:
 Tekanan darah intraop : 110-125/70-88 mmHg
 Nadi intraop : 88-92 x/menit
INTRAOPERATIF

 Diberikan ondansentron 4 mg IV sebagai pencegahan PONV

 Sesaat sebelum operasi selesai pasien diberikan analgetik Tramadol 100
mg dalam RL 500 ml dan dijalankan 500ml/8 jam
 Saat operasi selesai, pasien diposisikan supine
 Obat-obatan lain intraoperatif:, Asam traneksamat 1 g IV
PASCAOPERATIF

 Monitoring post op: TD 141/78 mmHg, HR 88 x/m, RR 18 x/m, Suhu 36.9 C, SpO2
100% dg NK 3 lpm
 Tidak ada keluhan menggigil, mual, muntah, sakit kepala.
 Pasien dijemput ruangan
LATAR BELAKANG

 Penyebab morbiditas dan mortalitas pada arthroplasti panggul yang di semen

 Meningkatkan nilai dari ASA II dan III pada pasien yang akan dilakukan prosedur THR
pada beberapa tahun terakhir
 April 2006 – Maret 2007
 Lama rawat 9,8 hari (semen) VS 8,6 hari (tidak disemen)
 Mortalitas, 2,3% (semen) VS 1,6 % (tidak disemen)
DEFINISI

 Beberapa gejala klinis yang meliputi hipoksia, hipotensi, cardiac aritmia, peningkatan
resistensi vaskular pulmonal dan serangan jantung mendadak

 Gambaran klinis BCIS biasanya terjadi pada saat sementasi, penyisipan prostesis,
reduksi sendi, atau deflasi dari turniket tungkai
SISTEM KLASIFIKASI BCIS
• Hiposksia
moderate
Grade ( Spo2 <94% )
1 • Hipotensi ( SBP
menurun >20%

• Hipoksia berat
Grade ( Spo2 < 88%)
• Hipotensi
2 ( SBP menurun
>40% )

• Kolaps
Grade kardivaskular yang
membutuhkan RJP
3
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

 Tidak sepenuhnya di pahami

 Beberapa mekanisme yang di kemukakan
 Teori awal : difokuskan kepada pelepasan MMA semen monomer ke sirkulasi
pembuluh darah
 Beberapa penelitian terakhir : pembentukan emboli selama sementasi dan insersi
protesa
 Pelepasan histamin, aktivasi komplemen
PATOFISIOLOGI (EMBOLIC MODEL)

 Penelitian terbaru di fokuskan pada peran embolisasi pada BCIS Emboli didapatkan
menggunakan transesofageal echokardiografi pada atrium kanan dan arteri pulmonal
selama operasi

 Embolisasi terjadi sebagai hasil dari peningkatan tekanan intramedula yang tinggi yang
berkembang selama sementasi dan insersi protesa. Sementasi ini mengalami proses
reaksi eksotermik yang meluas di ruang antara protesa dan tulang. Jadi emboli
tersebut dipaksa menuju sirkulasi. Suhu sementasi tersebut bisa meningkat sampai
dengan 96 C
EVIDENCE PADA AUTOPSI

 Sum – sum tulang, lemak, emboli dan MMA micropartikel

di temukan di paru, otak, ginjal dan miokardium
EFEK HEMODINAMIK PADA EMBOLISASI

 Emboli tersebut menuju paru jantung serta sirkulasi dan otak yang menyebabkan
hipoksia dan hipotensi ( disfungsi ventrikel kanan )
 Emboli akan melepas mediator – mediatornya sehinggga
 Merusak endotelium -> refleks vasokonstriksi
 Melepaskan substansi pro inlamatori atau vasoaktif -> peningkatan PVR
Fig 3. Pulmonary vessel with embolus comprising fat, platelets, fibrin & marrow debris.
(1) Reflex vasoconstriction and endothelial production of endothelin 1.
(2) Release of vasoconstriction mediators; platelet derived growth factor (PDGF), serotonin
(5-HT), thromboxane A2 (Tx-A2), platelet activating factor (PAF), adenosine
diphosphate (ADP).
(3) Vasoconstriction attributable to non-cellular components of embolus including thrombin.
FAKTOR RISIKO

 Geriatric
 Fungsi kardiovaskular yang tidak baik
 Osteoporosis dan metastase tulang
 Fraktur panggul secara konkomitan
 Fraktur intertronchanter atau fraktur patologis
REDUKSI RISIKO ANESTESI

 Monitoring hemodinamik
 CVP : optimalisasi volume
 Kateter arteri pulmonal, TEE pada pasien risiko tinggi
REDUKSI RISIKO PEMBEDAHAN

 Hemostasis yang baik sebelum insersi semen

 Melubangi medula
 Mereduksi risiko emboli udara
 Insersi semen secara retrograde
 Mencampur semen secara vakum parsial
MANAJEMEN

 Komunikasi yang baik antara operator dan anestesi

 Indikasi awal pada BCIS
 Penurunan ETCO2
 Pengukuran dengan esofagial doppler

 Hindari protesa semen pada pasien risiko tinggi

 Bila suspek akan terjadi BCIS
1. Konsentrasi oxygen 100%
2. Bila jantung kollaps
• pure alpha agonist atau mixed alpha and beta receptor agonist
• Hemodynamic instability
 Sympathetic a1 agonists (first-line agent)
 if there is insufficient pre-load : aggressive resuscitation with i.v. fluids
3. Monitoring CVP
SUMBER

 A.J. Donaldson., H.E. Thomson., N.J. Harper., N.W.Kenny. Bone Cement Implantation syndrome. 2009. BJA : Vol
102;12-22
 N. Mudgalkar., K.V. Ramesh. Bone Cement Implantation Syndrome : A Rare Catasthrope. Anesth Essays Res. 2011
Vol 5; 240-242
TERIMA KASIH