LAPORAN JAGA

Jumat, 15 Maret 2019

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP. Moh. Hoesin Palembang
2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : P.R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 46 Tahun
• Alamat : Daya Bangun Harjo, Banyuasin
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Islam
• MRS : 8 Maret 2019
KELUHAN UTAMA

Sesak napas 2 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 + 3 tahun lalu mengeluh sesak napas, berobat kerumah sakit didiagnosis
tumor paru dan dikemoterapi dan aspirasi cairan paru kanan. Setelah
keluhan berkurang pulang. (perokok aktif sejak umur 20 tahun).
 + 1 bulan lalu kembali sesak napas, sesak di penggaruhi aktifitas dan
berkurang bila istirahat, terbangun malam hari karena sesak(-), sesak tidak
di pengaruhi cuaca atau emosi, demam(-), batuk (+), dahak(+), darah (-),
BAB BAK normal. (masih merokok).
 + 2 minggu lalu sesak dan batuk darah, demam, dan napsu makan
menurun.
 + 2 hari SMRS sesak semakin berat disertai nyeri dada kanan dan
langsung berobat ke IGD RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal

 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat tumor paru (2016)
RIWAYAT DALAM KELUARGA

 Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
 KEADAAN UMUM
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 97x/menit
 Pernafasan : 28x/menit
 Suhu : 36,1oc (axilla)
KEADAAN SPESIFIK
 Konjungtiva : Palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
 Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 Thorax : simetris kanan kiri, stempremitus kanan menurun,
perkusi paru kanan redup, vesikuler kanan menurun
 Jantung : dalam batas normal
 Abdomen : Datar, nyeri tekan epigastrium,hati dan lien batas
normal, tympani, bising usus normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Urin
• Hb : 11,6 • Protein : (+)

• RBC : 4,27
• WBC : 10,39
• Hematokrit : 36
• Diffcount : 0/0/83/9/10
• Ureum : 17
• Creatinin : 0,55
• Ca :7
• Na : 139
• K : 4,4
DIAGNOSIS

DD
Asma, CHF, tumor metastasis kanker primer,
tumor jinak
DIAGNOSIS SEMENTARA
PPOK + Ca Paru
Rencana Pemeriksaan
• Rontgen
• CEA atau Cyfra 2I-2 -> untuk evaluasi
TATALAKSANA
 NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Edukasi henti rokok

 FARMAKOLOGIS
• Caboplatin 935
• Paklitaksel 360
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia
• Ad sanationam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH