LAPORAN JAGA

Rabu, 27 Maret 2019

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP. Moh. Hoesin Palembang
2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. SMS

• Umur : 59 Tahun
• Alamat : Seberang Ulu, PLG
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedangan
• MRS : 27 Maret 2019
KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama:
+ Nyeri dada kiri yang semakin memberat
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• + 1 tahun SMRS mengeluh nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk,
muncul tiba-tiba, tidak berkurang dengan istirahat, sesak(-),
lemas(+), penurunan kesadaran (+), batuk (-), demam(-) dan masuk
ICU selama 3 hari, rawat inap 10 hari, mengalami perbaikan, pulang
diberi obat, tidak rutin kontrol dan makan obat.
• + 1 bulan SMRS kembali nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk dan
semakin memberat, muncul tiba-tiba, tidak hilang dengan istirahat,
sesak (+), sesak ketika berjalan + 100m, berkurang bila istirahat,
batuk (+), dahak (+) putih, lemas(-), berobat ke Puskesmas dan RS
Swasta, diberi obat dibawah lidah, nyeri berkurang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• + 1 hari SMRS nyeri dada kiri terasa semakin memberat,
seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar ke leher atau lengan,
muncul tiba-tiba, tidak kurang dengan istirahat, berdebar (-
), sesak (+), mengi (+), sesak muncul ketika berjalan +
50m, berkurang dengan istirahat, batuk(+), dahak (+)
putih, keringat dingin (+), nyeri tungkai kaki (+),
kesemutan pada tangan dan kaki (+), merokok (+),
alcohol(-), kopi(-), jamu(-), deman tidak tinggi(+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat darah tinggi disangkal

• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat hiperkolestrol disangkal
RIWAYAT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/60 mmHg
Nadi : 120x/ menit, isi/kualitas cukup,ireguler
Respirasi : 24x/menit, reguler
Suhu : 36,2oC
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala : Normosefali, simetris, rambut berwarna hitam, panjang, lurus, licin, tidak mudah dicabut,
alopesia tidak ada.
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm.
Hidung : simetris, deviasi septum nasal (-), selaput lendir hiperemis (-), hipertrofi (-).
Mulut : Bibir pucat (+), mukosa bibir kering (+), cheilitis angularis (-), stomatitis (-), mukosa mulut
anemis (+), atropi papil (-), tonsil T1-T1.
Leher : KGB tidak teraba, JVP (5-2 cmH2O).
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi :Statis dinamis: simetris kanan dan kiri, retraksi dinding
dada (-), pembuluh darah dilatasi (-).
Palpasi :Stem fremitus normal kanan=kiri, nyeri tekan (-).
Perkusi :Sonor pada kedua hemithoraks, nyeri ketok (-)
Auskultasi :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi :Iktus kordis teraba, nyeri tekan (+)
Perkusi :Batas jantung atas ICS II, linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kanan ICS V, linea sternalis dextra.
Batas jantung kiri ICS V, linea midclavicularis sinistra, nyeri ketok (+)
Auskultasi : HR: x/menit, iregular, murmur (-), gallop (+).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, skar (-), venektasi (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 6x/menit.

Ekstremitas : deformitas (-), akral hangat (+), akral pucat (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb 14,0 g/dl

Eritrosit (RBC) 4,92 x106/mm3

Leukosit (WBC) 12,120 x106/mm3

Trombosit(PLT) 262000

Hematokrit 41%

Diff Count 0/5/60/0/15

Troponin T 43

CK-MB 30

Ur/cr 34/0,72
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ca 9 mg/dl

K 3,9 mg/dl
Na 126 mEq/L
GDS 109
PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG)

Gambaran
Irama: asinus
HR:170x/menit
Gelombang P tidak teridentifikasi
Axis : normal
Kesan : Anteroseptal MI, Artial
Fibrilasi (AF)
DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara
 UAP + Atrial Fibrilasi + Hiponatremia

Diagnosis Banding
• NSTEMI
• CAD
TATALAKSANA

 Non Farmakologi
- Edukasi
- Tirah baring
 Farmakologi
- IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
- ISDN (Isosorbit dinitrat) 1x1
- Apilet 1x8 mg
- Clopidogrel 1x25mg
- Astrovastatin 1x20mg
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH