LAPORAN STUDI KASUS

DIAGNOSIS HOLISTIK
TONSILITIS KRONIK PADA ANAK DENGAN ASPEK RISIKO
INTERNAL MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA
DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

Disusun Oleh:
Nesya Iryani
1102014191

Pembimbing:

DR. Dr. Fathul Jannah, M.Si, Dipl.

DK

Nesya.Iryani@yahoo.co.id
 IDENTITAS PASIEN

Nama • An. K
Umur • 8 tahun
Jenis kelamin • Perempuan
Alamat • Jalan Rawasari Kec Rawasari Jakarta
Tanggal Berobat • 26 Desember 2019
Tanggal Periksa • 26 Desember 2019

Tempat Berobat • Puskesmas Kec. Cempaka Putih

Anamnesa Dilakukan secara Alloanamnesa pada ibu pasien di
Puskesmas Kec. Cempaka Putih.
 Keluhan Utama  Keluhan Tambahan

• Nyeri tenggorokan sejak 3 • Demam yang di sertai de

hari sebelum datang ke ngan batuk, pilek, nyeri m
poli anak Puskesmas Kec enelan dan rasa menggan
amatan Cempaka Putih. jal di tenggorok sejak 3 h
ari sebelum datang ke p
oli anak Puskesmas Ke
camatan Cempaka Putih.
 Riwayat Penyakit Sekarang
An. K datang dengan ibunya ke Puskesmas Cempaka Putih dengan Keluhan Nyeri teng
gorokan sejak 3hari ,Nyeri dirasakan terus menerus terutama saat pasien sedang mene
lan makanan, tenggorokan terasa seperti mengganjal. Ibu pasien mengatakan pasien ju
ga demam sejak 2 hari. disertai dengan batuk berdahak dan juga pilek sehingga membu
at pasien susah tidur dan tidak bersekolah. Ibu pasien mengatakan pasien juga
sering mengorok saat tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan serupa sebelumnya : (+)
Ibu pasien mengatakan pasien sering mengalami keluhan yang
sama yaitu nyeri tenggorokan terutama saat menelan sejak pasien kelas 1 sd.
Pasien sudah berobat ke Puskesmas sebelumnya dan keluhan membaik
• namun sering kambuh kembali
• Riwayat Asma : (-)
• Riwayat Alergi : (-)
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat Pengobatan
• Keluhan serupa : (+) • Pasien belum mengonsumsi
• Adik pasien juga memiliki obat apapun sejak keluhan
riwayat amandel muncul. Ibu pasien mengat
• Riwayat penyakit hipertensi akan saat pasien mengeluh
:(+) nyeri tenggorokan pasien h
• Riwayat penyakit asma : (-) anya diberikan air jeruk han
• Riwayat alergi : (-) gat namun keluhan belum
membaik.
Riwayat Imunisasi
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum • Tampak sakit sedang

Kesadaran • Composmentis

Nadi • 90x/menit

Pernafasan • 24x/menit

Suhu • 38,2 C

Berat badan • 26 kg

Tinggi badan • 124 cm

Status Gizi

• BB sebelum sakit: BB/TB = BB

aktualBB Baku x 100%
= 28/25 x 100%
= 112% (Normal)
• BB setelah sakit:
BB/TB = BB aktualBB Baku x 10
0%
= 28/25 x 100%
= 112% (Normal)
Status Generalis Status Lokalis
• Kepala:Normocephal, ramb
ut berwarna hitam-coklata
n tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak i
kterik, mata tidak cekung
• Leher: Teraba hangat, tida
k teraba pembesaran KGB
dan kelenjar tiroid
• Thoraks: Dalam Batas Nor
mal
• Cor : Dalam Batas Norma
l
IDENTITAS KELUARGA
GENOGRAM
Denah Rumah
• Kepemilikan rumah: Milik prib
adi
• Daerah pemukiman: Padat pe
nduduk
• Luas rumah: 4 x 6 m
• Jumlah penghuni rumah : 4
orang

Keterangan:
Hasil Penilaian = Nilai x bob
ot
Total = 1118 ( Rumah Sehat
)
• Perilaku Terhadap Sakit • Perilaku terhadap
dan Penyakit pelayanan kesehatan

• Jika ada anggota kelu • Seluruh anggota kelu

arga pasien yang sakit, arga memiliki BPJS
maka langsung beroba
t ke dokter di puskesm
as atau rumah sakit.
• Perilaku terhadap makan • Perilaku terhadap lingku
an ngan kesehatan :

• Pasien kebiasaan makan • Lingkungan tempat ting

tidak teratur dan pasien gal pasien merupakan lin
sering membeli makana gkungan cukup padat pe
n kecil di sekolahan,serin nduduk dengan letak ru
g minuman es dan maka mah yang berdekatan sa
nan pedas.Ibu pasien sus tu sama lainnya. Kebersi
ah untuk melarang pasie han lingkungan di sekita
n. r rumah cukup bersih.
Food Recal
Keterangan :
Rata-rata asupan kalori yang dikonsumsi pe
r hari adalah 1167,6 kkal, dengan rata-rata
asupan karbohidrat 153,6 gr, protein 54,8 g
r, dan lemak 34,6 gr.

Penentuan Status Gizi

Berat Badan : 28 kg
Tinggi Badan :123 cm
IMT : BB(kg)/TB(m2) = 18,5
Status Gizi : Normal

BB ideal = 2n+8
= 25,5kg
Jumlah kebutuhan kalori perhari:(Rumus Harris Benedict)
Kebutuhan kalori basal = BB Ideal x Kalori Perempuan
= 25,5 kg x 25 kkal
= 637,5 kkal
Aktifitas fisik = Sedang (+20% kalori basal)
Berat badan = (+20% Kalori basal)

Jadi, total kebutuhan kalori perhari untuk pasien adalah :

637,5 kalori + 127.5 +127,5kalori = 765 kalori
Kalori selama tiga hari = 3502.8
Rata – rata konsumsi kalori pasien per hari = 1167,6 kalori/hari
Kesimpulan :
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada p
asien, juga dengan melihat food record pasien selama 3 hari setelah datang ke puskesm
as maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien lebih dari jumlah e
nergi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya namun belum mencakupi gizi yang seimbang
. Pasien disarankan agar memilih makanan yang bergizi dan mengurangi jumlah karbohi
drat dan lemak yang dikonsumsi agar tidak terhindar dari obesitas. Pasien juga harus ruti
n mengonsumsi buah dan sayur setiap harinya.
Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

1. Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan ca
ra menghindari faktor pencetus penyakit yang dialami (I)
2. Kebiasaan pasien mengonsumsi minuman es dan makanan kemasan (I)
3. Kebiasaan pasien yang senang memilih-milih makanan, cenderung tidak menyukai say
uran, daging dan ikan dan lebih menyukai makanan seperti mie instan (I)
4. Kebiasaan keluarga pasien mengenai kebersihan diri seperti mencuci tangan menggu
nakan sabun sebelum dan sesudah makan belum diterapkan dengan baik (I)
5. Kebiasaan pasien yang jarang menggosok gigi sebelum tidur (I)
6. Kebutuhan gizi anak yang tidak seimbang karena kurangnya pengetahuan keluarga m
engenai pola makan dengan gizi seimbang (I)
7. Lingkungan tempat tinggal pasien termasuk lingkungan yang padat penduduk. Selain
itu rumah pasien juga bukan merupakan rumah sehat terutama pembuangan sampah, v
entilasi dan jendela yang masih kurang dan belum adanya jamban milik sendiri di ruma
h pasien. (E)
8. Orang tua pasien yang memperbolehkan pasien untuk dan tidak membatasi pasien u
ntuk jajan minuman es dan makanan kemasan yang dijual di warung dekat rumah pasie
n. (E)
 Diagnosis Holistik (Multiaksial)
Aspek Personal

• Alasan Kedatan • Harapan • Khawatiran • Presepsi

gan

• keluhan nyeri s • Ibu pasien berh • Ibu pasien khaw • Ibu pasien yakin
aat menelan pa arap keluhan ya atir jika penyaki keadaan pasien
da tenggorokan ng dialami pasi t pasien bertam akan membaik
sejak 3 hari yan en dapat segera bah parah dan dan sakit itu uji
g lalu. sembuh, membahayakan an dari Allah.
keselamatan pa
sien.
Aspek Klinis

Diganosis Klinis Dasar Diagnosis Terapi Klinis

Tonsilitis Kronis Nyeri tenggorokan t Medikamentosa:

erutama saat menela Tablet Deksametason
n (+), demam (+), ba 3 x 0,5 mg
tuk (+), pilek (+), sua Tablet Hustab (Brom
ra mengorok saat tid hexin HCL, dipenhidr
ur (+), pemeriksaan f amin HCL, Paracetam
isik suhu 37,8o C, ton ol)
sil T2/T3 , hiperemis 3 x 1 hari
(+ Tablet Amoxicilin Trih
ydrate 3 x 500 mg
Aspek Risiko Internal

• Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit

pasien dan cara menghindari faktor pencetus penyakit yang dialami
• Kebiasaan keluarga pasien mengenai kebersihan diri seperti mencuci tan
gan menggunakan sabun sebelum dan sesudah makan belum diterapkan
dengan baik
• Kebiasaan pasien yang jarang menggosok gigi sebelum tidur
• Kebutuhan gizi pasien yang tidak seimbang karena kurangnya pengetahu
an keluarga mengenai pola makan dengan gizi seimbang
• Kebiasaan pasien mengonsumsi minuman es dan makanan kemasan
• Kebiasaan pasien yang senang memilih-milih makanan, cenderung tidak
menyukai sayuran, daging dan ikan dan lebih menyukai makanan seperti
mie instan
• Pasien memiliki status gizi obesitas
 Aspek Risiko Eksternal
• Lingkungan tempat tinggal pasien termasuk lingkungan yang padat
penduduk. Selain itu rumah pasien juga bukan merupakan rumah s
ehat terutama pembuangan sampah, ventilasi dan jendela yang ma
sih kurang dan belum adanya jamban milik sendiri di rumah pasien
• Orang tua pasien yang memperbolehkan pasien untuk dan tidak m
embatasi pasien untuk jajan minuman es dan makanan kemasan ya
ng dijual di warung dekat rumah pasien.

Aspek Fungsional

Secara fungsional pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 2

berdasarkan ICPC-1 (International Classification of Primary Car
e) tidak ada keterbatasan fungsi dan aktivitas yang terganggu
.
Rencana Penatalaksanaan
Rencana Penatalaksanaa
Rencana Penatalaksanaa
Rencana Penatalaksanaa
Rencana Penatalaksanaa
Rencana Penatalaksanaa
Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH