Identitas Pribadi

Nama : Tn. Endra Wanto

Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama / Suku : Islam / Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Melur 12 Bengkol Pasar VII Deli
Serdang
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : : Nyeri saat buang air kecil
Telaah :
• Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan
nyeri saat buang air kecil yang dialami sejak ± 2 minggu yang lalu
dan memberat sejak ± 1 minggu ini.
• Pasien juga mengeluhkan buang air kecil sedikit-sedikit yang
disertai rasa panas sebanyak ± 10 kali/hari dengan volume < 400
cc/24 jam. Pasien juga mengatakan adanya perubahan warna
buang air kecil dari kuning jernih menjadi kuning keruh dan sedikit
berbau sejak ± 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
nyeri pada perut bagian bawah sejak ± 2 minggu ini. Nyeri yang
dirasakan pasien timbul apabila pasien ingin buang air kecil.
• Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang disertai menggigil.
Demam yang dirasakan pasien terjadi 1 hari sebelum pasien masuk
ke Rumah Sakit Umum Haji Medan. Pasien juga pernah mengalami
muntah saat tiba di IGD Rumah Sakit. Muntah yang dialami pasien
sebanyak 1 kali dengan volume 120 cc dan berisi air.
• Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada pinggangnya.
Nyeri yang dirasakan pasien terjadi setelah pasien jatuh dari
becak ± 4 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya buang
air kecil bewarna merah dan menyangkal pernah
mengeluarkan batu ketika buang air kecil .
• Kemudian pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat
tekanan darah tinggi yang dialami nya sejak ± 1 tahun
ini.namun pasien rutin minum obat untuk mengontrol tekanan
darahnya.
•
• BAK : ± 10 kali/hari warna kuning keruh dan berbau.
• BAB : tidak BAB selama 3 hari.
• RPO : OS lupa nama obat
• RPT : Hipertensi ± 1 tahun yang lalu
• RPK : ibu pasien dm dan hipertensi
• Riwayat alergi: Tidak ada
• Riwayat kebiasaan: merokok
Anamnesa Umum
-Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
-Merasa Lemas : Ya - BB : Menetap
-Merasa kurang sehat : Ya - Malas : tidak
-Menggigil : Ya - Demam : ya
-Nafsu makan : baik - Pening : tidak

Anamnesa organ
1. Cor
-Dyspneu d’effort : Tidak
-Dyspnea d’repos : Tidak
-Oedema : Tidak
-Nokturia : Tidak
- Cyanosis: Tidak
-Angina pectoris: Tidak
- Palpitasi cordis: Tidak
- Asma Cardiale: Tidak
2. Sirkulasi perifer
-Claudicatio intermitten : Tidak
-Gangguan tropis : Tidak
-Sakit waktu istirahat : Tidak
-Kebas- kebas : Tidak
-Rasa mati Ujung jari : Tidak
3. Traktus respiratorius

-Batuk : Tidak
-Berdahak : Tidak
-Sesak nafas : Tidak
-Stidor : Tidak
-Haemoptoe : Tidak
-cuping hidung : Tidak
-Suara parau : Tidak
-Sakit dada saat bernafas : Tidak
4. Traktus digestivus
a. Lambung
-Sakit di epigastrium : Tidak
-Rasa panas epigastrium : Tidak
-Muntah : Ya, 1x berisi air
-Sendawa : Tidak
-Mual-mual : Ya
-Dysphagia : Tidak
-Hematemesis : Tidak
-Anoreksia : Tidak
-Ructus : Tidak
-Feotor ex ore : Tidak
-Pyrosis : Tidak
B. Usus
-Sakit di abdomen : Ya
-Borborygmi : Tidak
-Defekasi : Tidak, selama 3 hari
-Obstipasi : Tidak
-Haemorrhoid : Tidak
-Diare : Tidak
-Melena : Tidak
-Tenesmi : Tidak
-Flatulensi : Ya
c. Hati dan Saluran empedu
-Sakit perut kanan : Tidak
-Memancar ke : Tidak - Gatal dikulit: Tidak
-Kolik : Tidak - Asites: Tidak
-Icterus : Tidak - Oedema: Tidak
-Berak dempul : Tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

-Muka sembab : Tidak
-Kolik : Ya, Suprapubik
-Miksi : Ya, ± 10 x /hari, warna kuning keruh seperti dan berbau
- Oligouria : Ya
-Poliuria : Tidak
- Polakisuria : Ya
- Sakit pinggang: Ya
- Anuria : Tidak
6. Sendi
-Sakit : Tidak - Sakit digerakan: Tidak
-Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
-Merah : Tidak - Stand abnormal: Tidak

7. Tulang
-Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
-Bengkak: Tidak - Deformasi : Tidak

8. Otot
-Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
-Kebas-kebas : tidak - Atrofi: Tidak
9. Darah
Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat: Tidak
Mata berkunang-kunang: Tidak - Bengkak: Tidak
Pembengkakan kelenjar: Tidak - Penyakit darah:Tidak
Merah dikulit : Tidak
Perdarahan subkutan : Tidak

10. Endokrin
a. Pankreas
-Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
-Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
-Poliuri : Tidak
b. Tiroid
-Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
-Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
 C. Hipofisis
- Akromegali : Tidak
- Distrifi adipos kongenital : Tidak

11. Fungsi genital

Menarche :- - Ereksi :-
Siklus Haid : - -Libido sexual :-
Menopause : - - Coitus :-
G/P/A : -/-/-
12. Susunan syaraf
-Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
-Parastesia : Tidak - Gerakan tics ::Tidak
-Paralisis : Tidak

13. Panca indra

-Penglihatan : Menurun
-Perasa : Normal
-Pengecapan : Normal
-Penciuman : Normal
-Pendengaran : Menurun

14. Psikis
-Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
-Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
-Gelisah : Tidak

15. Keadaan sosial

-Pekerjaan : Wiraswasta -Hygiene: Baik
Anamnesa Penyakit terdahulu :
Hipertensi ± 1 sejak tahun yang lalu

Riwayat pemakaian Obat :

Pasien lupa nama obat

Anamnesa penyakit Veneris

-Bengkak kelenjar regional :Tidak ditanyakan
-Pyuria :Tidak ditanyakan
-Luka-luka di kemaluan :Tidak ditanyakan
-Bisul- bisul :Tidak ditanyakan

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan
Nasi : frek 3x/ Hari - Sayur sayuran :Ya
Ikan : Ya - Daging : Tidak
Anamnesa Family
-Penyakit-penyakit family : dm dan hipertensi (ibu OS)
-Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
-Anak: 3, Hidup: 3, Mati :0
Status Present
Keadaan Umum
-Sensorium : Compos mentis
-Tekanan Darah : 140/80 mmHg
-Temperatur : 37⁰ C
-Pernafasan : 22x/ menit, reguler, thoraco Abdominal
-Nadi : 70 x/ menit, equal,sedang
Keadaan Penyakit
* Anemi : tidak - Eritema : tidak
* Ikterus : tidak - Turgor :baik
* Sianosis : tidak - Gerakan Aktif : ya
* Dispnea : tidak - Sikap tidur paksa: ya
* Edema : tidak

Keadaan Gizi
* BB: 84 Kg TB: 170 cm
* RBW = 120%
* Kesan : Overweight
* IMT = 29,06 kg/m2
* Kesan : Overweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala
-Pertumbuhan rambut : Normal
-Sakit kalau dipegang : Tidak
-Perubahan lokal : Tidak

Muka
-Sembab: Tidak -Parese : Tidak
-Pucat : Tidak -gangguan lokal : Tidak
-Kuning : Tidak

Mata
-Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak
-Gerakan : Kesegala arah - Anemia : Tidak
-Reaksi pupil : +/+, isokor 2mm(normal) - Eksoftalmos : Tidak
-Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
Telinga
-Sekret : Tidak - Bentuk :Normal
-Radang : Tidak - Atrofi :Tidak

Hidung
-Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan: Tidak
-Bentuk : Normal

Bibir
-Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
-Pucat : Tidak - Radang : Tidak

Gigi
-Karies : Tidak -Pertumbuhan : Normal
-Jumlah : Tidak di hitung -Pyorroe alveolaris : Tidak
Lidah
-Kering : Tidak -Beslag : Tidak
-Pucat : Tidak -Tremor : Tidak

Tonsil
-Merah : Tidak -Membran : Tidak
-Bengkak : Tidak -Angina lacunaris : Tidak
-Beslag : Tidak

Leher
Inspeksi :
-Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
-Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
-Pulsasi Vena : Tidak
Palpasi
-Posisi trachea : Medial -TVJ : R-2 cm H2O
-Sakit/ nyeri tekan : Tidak -Kosta servikalis : Tidak

Torax depan
Inspeksi
-Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
-Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
-Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak
-Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal

Palpasi
-Nyeri tekan : Tidak
-Fremitus suara : kanan= kiri (kesan= normal)
-Fremissemen : Tidak
- Iktus : Tidak teraba
a. Lokasi :- - Melebar :-
b. Kuat angkat :- - Iktus Negatif :-
Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
- Gerakan bebas : 2 cm
Batas Jantung :
a. Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
b. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
c. Kiri : ICS VI 2cm medial linea Midclavicularis sinistra

Batas paru hati :

a. Relatif: ICS V midclavicularis dextra
b. Absolut : ICS VI midclavicularis dextra
Auskultasi
Paru –paru
* Suara pernafasan : vesikuler
* Suara Tambahan : Tidak ada
Ronchi Basah Basal : Tidak Gel (Kecil, Sedang, Besar)
Ronchi Kering : Tidak
Krepirtasi : Tidak
Gesek Pelura : Tidak
Cor :
* Heart Rate : 70 x/i, Reguler, Intensitas (Sedang)
* Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
* Suara tambahan : Tidak ada
* Desah jantung fungsionil / organis : Tidak
* Gesek pericardial/ pleurocardial : Tidak
Thorax belakang
Inspeksi
-Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : Tidak
-Simetris/tidak : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
-Benjolan : Tidak Venektasi : Tidak

Palpasi
-Nyeri tekan : Tidak
-Fremitus suara : Kanan = kiri (kesan : normal)
-Penonjolan : Tidak

Perkusi
-Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
-Gerakan bebas : 2 cm
Batas bawah paru:
A. Kanan : sonor di Proc. Spinosus Vertebra IX
B. Kiri : sonor di Proc. Spinosus Vertebra X
*
Abdomen
Inspeksi
-Bengkak : Tidak
-Venektasi : Tidak
-Gembung : Tidak
-Sirkulasi Collateral : Tidak
-Pulsasi : Tidak

Palpasi
-Defens muskular : Tidak
-Nyeri tekan : Ya, regio Suprapubik
-Lien : Tidak Teraba
-Hepar : Tidak teraba
-Ren : Tidak teraba
Perkusi
Pekak hati : Ya Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
Peristaltik usus : Normal (8 x/ menit)
6. Genitalia
-Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan -Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Sikatrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Extremitas
Atas Kanan Kiri
Bengkak : Tidak Tidak
Merah : Tidak Tidak
Stand abnormal : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Tes Rumpelit : Tidak Tidak
Refleks : Kanan Kiri
Bisep : ++ ++
Trisep : ++ ++
Radio periost :+ +
Bawah Kanan Kiri
Bengkak : Tidak Tidak
Merah : Tidak Tidak
Edema : Tidak Tidak
Pucat : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Varises : Tidak Tidak
Refleks
KPR : ++ ++
APR : ++ ++
Struple : + +
 *
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin 11,4 g/dl 12 - 16
Hitung Eritrosit 5,2 1’6/ul 3,9 – 5,6
Hitung Leukosit 22,240 /ul 4.000-11.000
hematokrit 35 % 36 - 47
Hitung trombosit 325.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 83,1 Fl 80-96
MCH 27 Pg 27-31
MCHC 32,5 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 87 % 53-75
Limfosit 8 % 20-45
Monosit 4 % 4-8
LED 72 Mm/jam 0-20

Fungsi Ginjal
Ureum 82 mg/dl 20-40
Kreatinin 1,24 mg/dl 0,6-1,1
Glukosa Darah Sewaktu 100 mg/dl <140
RESUME
Anamnesa
Keluhan Utama : Polakisuria
Telaah :
* Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan nyeri saat
buang air kecil yang dialami sejak ± 2 minggu yang lalu dan memberat
sejak ± 1 minggu ini.
* Pasien juga mengeluhkan buang air kecil sedikit-sedikit yang disertai rasa
panas sebanyak ± 10 kali/hari dengan volume < 400 cc/24 jam. Pasien
juga mengatakan adanya perubahan warna buang air kecil dari kuning
jernih menjadi kuning keruh dan sedikit berbau sejak ± 2 minggu ini.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri pada perut bagian bawah
sejak ± 2 minggu ini. Nyeri yang dirasakan pasien timbul apabila pasien
ingin buang air kecil.
* Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang disertai menggigil. Demam
yang dirasakan pasien terjadi 1 hari sebelum pasien masuk ke Rumah
Sakit Umum Haji Medan. Pasien juga pernah mengalami muntah saat tiba
di IGD Rumah Sakit. Muntah yang dialami pasien sebanyak 1 kali dengan
volume 120 cc dan berisi air.
* Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada pinggangnya. Nyeri yang
dirasakan pasien terjadi setelah pasien jatuh dari becak ± 4 bulan yang
lalu. Pasien menyangkal adanya buang air kecil bewarna merah dan
menyangkal pernah mengeluarkan batu ketika buang air kecil .
* Kemudian pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat tekanan darah
tinggi yang dialami nya sejak ± 1 tahun ini.namun pasien rutin minum
obat untuk mengontrol tekanan darahnya.

* Buang air kecil : ± 10 kali/hari warna kuning keruh dan berbau.

* Buang air besar : tidak BAB selama 3 hari.
* RPO : OS lupa nama obat
* RPT : Hipertensi ± 1 tahun yang lalu
* RPK : ibu pasien dm dan hipertensi
* Riwayat alergi : Tidak ada
* Riwayat kebiasaan : merokok
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Anemia : Tidak TB : 170 cm

Mentis Ikterus : Tidak BB : 84 kg

Tekanan Darah Sianosis : Tidak

:140/80 mmHg Dyspnoe : Tidak RBW = 120%

Nadi : 70x/menit Edema : Tidak Kesan :Overweight

Nafas: 22x/menit Eritema : Tidak

Suhu : 37°C Turgor : Baik IMT : 29,06 kg/m

Gerakan aktif : Ya Kesan :overweight

Sikap paksa : Ya

Kesan : Sedang Kesan : Sedang Kesan : obesitas

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Nyeri tekan di regio Suprapubik
Extremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
*Darah : Hb ↓, leukosit ↑, N. Stab ↓, N.Seg ↑, Limfosit ↑,
ureum ↑, kreatinin ↑.
*Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Tinja :-
*Dll :-
Diferensial Diagnosa
1. Infeksi Saluran Kemih
2. Batu Saluran Kemih
3. Benign Prostatic Hyperplasia
4. Kanker Prostat
5. Tumor Kandung Kemih

Diagnosa Sementara :
Infeksi Saluran Kemih
Terapi
Aktivitas  Tirah baring
Diet  MB
Medikamentosa
IVFD NaCl 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Inj. Ketorolac 30 mg/12jam
 Paracetamol 3x500 mg

Pemeriksaan Anjuran/ Usul

Urin rutin
Darah rutin
Kultur urin
Usg Ginjal dan Saluran kemih
BNO IPV
• Infeksi saluran kemih (ISK) adalah Infeksi saluran kemih adalah
berkembangbiaknya mikroorganisme didalam saluran kemih, yang
dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus, atau
mikroorganisme lain.
• Penyebab ISK tersering adalah E.Coli. penyabab lain juga bisa terjadi
misalkan pada penderita pengidap Diabetes Mellitus.
• Berdasarkan lokasinya ISK terbagi atas infeksi atas (ginjal, dan ureter),
dan bawah yaitu buli-buli dan ureter.
• Individu yang terkena Infeksi saluran kemih bawah akan mengalami
buang air kecil yang sering, nyeri ketika BAK, nyeri didaerah supra
pubik.
• Pemberian terapi yang adekuat dengan pemilihan antibiotik yang tepat
akan mendapatkan hasil yang optimal tanpa komplikasi ISK berulang.